Síndrome del pie diabético

El deterioro de la cicatrización de las heridas en pacientes diabéticos es un problema cada vez más frecuente, que ocasiona enormes costes y que sigue sin resolverse en gran medida. Una visión general de la patogénesis.

A pesar de los indudables avances en el tratamiento de la diabetes y sus secuelas, el problema de las complicaciones microvasculares y especialmente de las úlceras del pie diabético sigue siendo un reto importante para los afectados y para el personal médico. También debido al éxito en la terapia de las complicaciones macrovasculares y a la mejora asociada de la esperanza de vida, las complicaciones microvasculares están aumentando en todo el mundo [1]. Las cifras epidemiológicas de Suiza son difíciles de obtener, pero cabe suponer que tenemos resultados comparables a los de los demás países europeos. Si nos basamos en los datos de Gran Bretaña, Alemania o EE.UU., cabe suponer que el número de amputaciones por síndrome del pie diabético no ha disminuido en los últimos años y que, en el mejor de los casos, el nivel de amputaciones ha mejorado [2].

Las cifras también muestran que los centros altamente especializados obtienen resultados significativamente mejores que la media general. No obstante, en 2018 aún debe asumirse que el problema del pie diabético no ha disminuido y que no se vislumbra ninguna terapia en un futuro previsible que suponga una mejora decisiva en este sentido. El síndrome del pie diabético y los costes de seguimiento resultantes deben seguir considerándose la complicación más cara de la diabetes, con unas tasas de mortalidad comparables a las del carcinoma de páncreas o bronquios (véanse los recuadros 1 y 2) [3]. Este artículo está dedicado principalmente al problema del deterioro de la cicatrización de las heridas en el síndrome del pie diabético.

Etiología y patogénesis

La fisiopatología que conduce de la hiperglucemia a la úlcera del pie es el resultado de una interacción compleja y perturbada entre múltiples sistemas que no funcionan. En la visión médica anterior, eran principalmente la isquemia, los traumatismos repetitivos y la infección los que se consideraban los principales problemas de las heridas crónicas recurrentes. El tratamiento giraba principalmente en torno al cuidado de las heridas y la revascularización (Fig. 1). Sólo en los últimos años se ha reconocido que la alteración del proceso de cicatrización de heridas en la propia piel es la causa principal del trastorno de la cicatrización de heridas, y se ha identificado la propia cicatrización de heridas como otro sistema biológico que se ve alterado por los cambios metabólicos, microvasculares, neurológicos e inflamatorios típicos de la diabetes [4].

A raíz de estos hallazgos, se han llevado a cabo numerosas investigaciones con el objetivo principal de restablecer en la herida los procesos moleculares y celulares necesarios para una cicatrización satisfactoria.

Fisiología de la cicatrización de heridas

Las lesiones tisulares desencadenan una respuesta inflamatoria aguda caracterizada por la llegada de neutrófilos, macrófagos y mastocitos. Estas células producen citocinas inflamatorias y factores de crecimiento que coordinan la cicatrización de las heridas. La cicatrización de heridas sin complicaciones requiere una interacción citoquina-célula inmunitaria secuencial y autolimitada para provocar una respuesta inmunitaria adecuada, necesaria para la eliminación bacteriana, la descomposición tisular organizada y la posterior regeneración tisular.

Inflamación sistémica y local en la diabetes

La diabetes mellitus tipo II se caracteriza por una resistencia a la insulina y una aterosclerosis acelerada. Su causa común es la inflamación crónica de bajo umbral, mantenida por diversos mediadores celulares, incluidas las células inmunitarias y los adipocitos -incluidas diversas citoquinas proinflamatorias, así como Il 1, INF alfa, Il 6. Estos signos inflamatorios están significativamente correlacionados con los marcadores de resistencia a la insulina, la HbA1c, el perfil lipídico, la hipertensión y la actividad física, lo que es detectable tanto en la diabetes de tipo II como en la de tipo I. Esta inflamación sistémica se correlaciona estrechamente con la inflamación local en el sentido de que las concentraciones elevadas de glucosa estimulan a los leucocitos a liberar mediadores proinflamatorios. Esto crea un claro desequilibrio de citocinas pro y antiinflamatorias, que se liberan en un orden no secuencial, lo que conduce a una reparación deficiente de los tejidos y a un debilitamiento de las defensas inmunitarias celulares y humorales [4,5].

Además del daño crónico provocado por la hiperglucemia, las concentraciones agudas elevadas de glucosa también desencadenan un cambio a nivel celular, como se ha demostrado repetidamente in vitro, por lo que también debe aspirarse a una concentración de glucosa lo más cercana posible a la normal durante la fase de cicatrización de la herida [6].

Neuropatía y cicatrización de heridas

La neuropatía diabética es una complicación a largo plazo de la enfermedad, común y generalmente no reconocida, que se caracteriza por la pérdida progresiva de fibras nerviosas somáticas y autonómicas. La neuropatía autonómica provoca anhidrosis, lo que conduce a una alteración de la regulación neurogénica del flujo sanguíneo cutáneo, haciendo que la piel se seque y sea propensa a agrietarse y fisurarse. La neuropatía diabética somática, que se da hasta en el 50% de los pacientes en función de la duración de la diabetes, es el factor predictivo más común y sensible de la ulceración del pie. La neuropatía sensorial periférica es la principal responsable de las amputaciones del pie (Fig. 2) y aumenta el riesgo de amputación del pie 1,7 veces y 36 veces con antecedentes de ulceración [7].

Así pues, la neuropatía diabética no sólo provoca la aparición de la herida en el pie, sino que ésta se advierte demasiado tarde debido a la falta de sensación de dolor y está expuesta a traumatismos repetitivos durante un largo período de tiempo, lo que reduce aún más las posibilidades de cicatrización de la herida. (Fig.3). (La cicatrización de las heridas agudas no suele verse alterada en los pacientes diabéticos).

Retraso en el tratamiento de la infección

Debido a la reducida expresión de la reacción inflamatoria en el contexto de la neuropatía, tanto el paciente como el médico que lo atiende suelen subestimar la situación de peligro, ya que los signos clásicos de inflamación apenas están presentes o se reducen significativamente debido a la neuropatía autonómica y a la alteración microcirculatoria. Debido a los antecedentes, que suelen durar varias semanas, ya se ha producido una colonización bacteriana extensa o una infección, no pocas veces con osteomielitis preexistente (Fig. 3). También suele diagnosticarse erróneamente o confundirse con el pie de Charcot debido a la reducción de los signos sistémicos y locales de inflamación con el paso del tiempo [8].

Alivio de presión insuficiente

Otro problema de la cicatrización de heridas en la neuropatía existente es el alivio insuficiente de la presión. Aunque en el síndrome del pie diabético suele buscarse algún tipo de alivio de la presión, en muchos casos esto no resulta útil e incluso puede ser contraproducente y provocar la aparición de úlceras por presión adicionales, como en el caso de una escayola mal ajustada o un calzado cuya idoneidad no se ha verificado mediante la medición dinámica de la presión. Al igual que antes, más de la mitad de las heridas que no cicatrizan bien se deben probablemente a un tratamiento inadecuado de la infección, a la falta de un desbridamiento regular y a un alivio inadecuado de la presión [9].

Equipo interdisciplinar y educación del paciente

Debido a los numerosos problemas asociados a las heridas del pie diabético y a las consecuencias de largo alcance para los afectados, se recomienda urgentemente la atención en un equipo interdisciplinar. En este contexto, suele ser mucho más fácil coordinar de forma óptima la terapia de los factores sobre los que actualmente se puede influir, como la circulación, el tratamiento de la infección, el desbridamiento y el alivio de la presión, y lograr así mejores tasas de curación. Un factor importante es la elevada tasa de recurrencia, por lo que la intervención más prometedora para el síndrome del pie diabético en 2018 sigue siendo la prevención primaria y secundaria [10].

Outlook

Hasta ahora, todos los intentos de intervenir en la alteración de la cicatrización de las heridas con sustancias locales han sido en gran medida infructuosos. Una combinación de factores de crecimiento e inmunopéptidos podría ser significativamente más eficaz que las monosustancias utilizadas hasta ahora. También en este caso persiste el problema de la rápida degradación por las proteasas en el entorno de la herida. Otro enfoque teórico es la aplicación de sustancias a base de proteínas introducidas en la herida mediante vectores virales y terapia génica [4]. Sin embargo, hasta que se disponga de los primeros resultados, la mayoría de los pacientes con heridas diabéticas tienen las mejores posibilidades de curación en manos de un equipo interdisciplinar.

Mensajes para llevarse a casa

El deterioro de la cicatrización de heridas en pacientes diabéticos es un problema que aumenta constantemente en frecuencia, causa enormes costes y sigue sin resolverse en gran medida.
Las investigaciones de los últimos años muestran profundas alteraciones a nivel molecular (eje neuropéptido/inmunitario) que van más allá de los factores hasta ahora conocidos de la microcirculación, la carga de presión y el deterioro de las defensas contra las infecciones.
Los equipos interdisciplinarios tienen las mayores tasas de éxito, aunque el 30% de todas las úlceras sólo cicatrizan tras la amputación y el 30% no cicatrizan en absoluto (11).
La DFS sólo está en remisión, las tasas de recaída son elevadas, es necesario un seguimiento estrecho de por vida de los pacientes de riesgo (prevención primaria y secundaria).
Las sustancias locales para mejorar el deterioro de la cicatrización de las heridas no han tenido hasta ahora un éxito demostrable; el desbridamiento, el tratamiento de la infección sistémica y el cuidado húmedo de las heridas siguen siendo los factores más importantes para el éxito de la terapia de las heridas.

Literatura:

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, et al: National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, 2014.
Prompers L, et al.: Alta prevalencia de isquemia, infección y comorbilidad grave en pacientes con enfermedad del pie diabético en Europa: resultados de referencia del estudio Eurodiale. Diabetologia 2007; 50: 18-25.
Skrepnek GH: Servicio de atención sanitaria y resultados entre unos 6,7 millones de casos de pie diabético en atención ambulatoria. Diabetes Care 2017; dc162189 (Epub ahead of print)
Pradhan L, et al: Inflamación y neuropéptidos: la conexión en la cicatrización de heridas diabéticas. Expert reviews in molecular medicine 2009; 11.
Ridker PM, et al: Terapia antiinflamatoria con canakinumab para la enfermedad aterosclerótica (ensayo Cantos). NEJM 2017; 377(12): 1119.
Wong Siu L, et al: La diabetes prepara a los neutrófilos para sufrir NETosis, lo que perjudica la cicatrización de heridas. Nature medicine 2015; 21(7): 815.
Volmer-Thole M, et al: Neuropatía y pie diabético. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17: 917.
Lipsky BA, et al: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas 2012 para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del pie diabético. Clin Infect Dis 2012; 54: e132-e173.
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Amstrong DG, et al: Las úlceras del pie diabético y su recurrencia. N Engl J Med 2017; 376: 2367-2375.
Armstrong DG, Harkless LB: Resultados de la atención preventiva en una clínica especializada en pie diabético. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 460-466.