Pueden definirse dos dimensiones principales para los síntomas negativos: Apatía (reducción del impulso, retraimiento social, falta de alegría) y reducción de la expresión (empobrecimiento del habla, aplanamiento del afecto). Los síntomas negativos limitan gravemente el funcionamiento cotidiano y la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. Para la terapia y el diagnóstico, la distinción entre síntomas negativos primarios y secundarios es relevante. El tratamiento de los síntomas negativos primarios es difícil y deben examinarse y aplicarse la terapia cognitivo-conductual, la psiquiatría social, la medicación y, en caso necesario, las opciones terapéuticas alternativas.
Los síntomas negativos ya se contaban entre los síntomas centrales de los pacientes con esquizofrenia en tiempos de Kraepelin y Bleuler, este último los describía como “reducción del impulso de la voluntad”. A día de hoy, los síntomas negativos no han perdido ni un ápice de su importancia, ya que tienen una gran influencia en el nivel de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. Al mismo tiempo, los enfoques terapéuticos sólo están disponibles de forma muy limitada.
Aunque los síntomas negativos han desempeñado un papel desde los primeros días de la investigación sobre la esquizofrenia, sólo en la última década ha surgido una imagen más clara de su expresión e importancia. Se pueden definir dos dimensiones principales (Tab. 1): La apatía consiste en la reducción del impulso (avolición), el retraimiento social (asocialidad) y la falta de alegría (anhedonia), posiblemente principalmente la reducción de la memoria y la anticipación (expectativa) de acontecimientos alegres en lugar de la experiencia efectiva en el momento. La reducción de la expresión incluye el empobrecimiento del lenguaje (alogia) así como el aplanamiento del afecto. Las dimensiones individuales de la apatía deben preguntarse cuidadosamente al paciente. La reducción de las capacidades expresivas debe observarse e incluirse en una evaluación global en términos de gravedad y expresión.
Distinción entre síntomas negativos primarios y secundarios
Para la terapia y el diagnóstico, la distinción entre síntomas negativos primarios y secundarios es relevante. Los síntomas negativos primarios se consideran parte del proceso de la enfermedad de la esquizofrenia y se caracterizan por una mayor persistencia en el tiempo y una peor tratabilidad [1]. Los síntomas negativos secundarios están causados por los efectos de los síntomas positivos, la depresión, los efectos secundarios de la medicación antipsicótica o factores ambientales como la privación social [2]. En la exploración clínica, es importante averiguar cuidadosamente estas causas secundarias y, en caso necesario, iniciar las intervenciones adecuadas.
Síntomas negativos secundarios
Una causa importante de los síntomas negativos secundarios es la depresión comórbida, frecuente en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la delimitación en la práctica clínica diaria suele ser difícil. Pueden observarse solapamientos psicopatológicos en la falta de alegría e impulso, así como en la disminución del afecto, que puede ser tanto un síntoma de depresión como una expresión de síntomas negativos. En la depresión, el estado de ánimo deprimido suele añadirse como síntoma cardinal. Además, las cogniciones típicamente depresivas como la desesperanza, la culpa patológica y el autodesprecio están ausentes de los síntomas negativos. Igualmente menos pronunciados son los síntomas vegetativos como las palpitaciones, la sudoración o las molestias gastrointestinales, así como los ritmos circadianos con bajadas matutinas o vespertinas [3].
Dado que no hay estudios suficientes ni recomendaciones claras de tratamiento para la depresión en pacientes con esquizofrenia, cada caso debe evaluarse individualmente. Sin embargo, también debe considerarse el tratamiento específico de la depresión en los casos límite. Psicofarmacológicamente, existen pruebas de un efecto antidepresivo de los atípicos superior al de los típicos. El uso de antidepresivos debe juzgarse caso por caso y es posible que aporte beneficios adicionales [4]. En cualquier caso, la farmacoterapia debe complementarse con psicoterapia específica para la depresión.
Los síntomas positivos también pueden conducir al retraimiento social debido a la experiencia de persecución y deterioro y a la ansiedad y el miedo resultantes. Varios estudios demuestran que los síntomas negativos se reducen paralelamente a los positivos con la medicación antipsicótica [5]. Si los síntomas negativos y positivos están presentes al mismo tiempo, debe ajustarse la medicación antipsicótica. En este caso, puede ser útil aumentar la dosis o cambiar el preparado. Si los síntomas positivos (y los síntomas negativos secundarios) son resistentes a la medicación, la indicación de clozapina debe examinarse en cualquier caso. La terapia cognitivo-conductual también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas positivos resistentes al tratamiento en combinación con antipsicóticos [6].
Sin embargo, los antipsicóticos no sólo pueden provocar una mejoría de los síntomas negativos al reducir los positivos, sino que también los provocan de forma secundaria debido a su perfil de efectos secundarios [1]. Aquí son relevantes los efectos secundarios extrapiramidales, que pueden conducir a un aplanamiento del afecto y a una reducción de la capacidad motriz como resultado del deterioro motor. Si aparece acinesia durante el tratamiento, considere reducir la dosis o cambiar a otro preparado con menor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales. Un segundo efecto secundario potencial que puede afectar a los síntomas negativos es la sedación. En este caso, la relación temporal entre el inicio o el aumento de la medicación y la aparición de síntomas negativos, tal y como los explica el paciente, desempeña un papel diagnóstico especialmente importante. Si se puede suponer una reducción del impulso debido a la sedación de la medicación antipsicótica, debe considerarse una reducción de la dosis o un cambio a otro preparado con menor riesgo de sedación.
Para el diagnóstico de los síntomas negativos secundarios debidos a la privación social, es necesario un estudio preciso de las condiciones ambientales, incluida la anamnesis externa. Un enfoque de tratamiento prometedor es la ampliación de las opciones de actividad, por ejemplo en clínicas de día, lugares de encuentro de bajo umbral, con Spitex psicosocial, trabajo en una zona protegida o viviendo en una residencia asistida. Debe tenerse en cuenta el nivel de funcionamiento del paciente para no crear frustración mediante exigencias excesivas, que pueden provocar un retraimiento adicional.
El síndrome amotivacional y la falta de alegría también pueden darse en el contexto del consumo de sustancias. El cannabis y otras sustancias desempeñan un papel importante. En este caso, deben utilizarse conceptos para el tratamiento de los trastornos comórbidos por sustancias como la psicoeducación, la entrevista motivacional y los enfoques de terapia conductual.
Síntomas negativos primarios
Si no se encuentran factores secundarios para el desarrollo de síntomas negativos, se puede suponer un acontecimiento primario, causado por el proceso de la enfermedad. El tratamiento de los síntomas negativos primarios es difícil y no se pueden hacer recomendaciones claras de tratamiento basadas en el estado actual de los estudios. Sin embargo, esto no debe impedir que se examinen las distintas opciones terapéuticas en casos individuales y se hagan las sugerencias oportunas al paciente.
Los estudios de terapia cognitivo-conductual con el criterio principal de valoración de los síntomas positivos sí mostraron una reducción de los síntomas negativos, pero no se puede separar si este efecto es específico o se debe a una reducción de los síntomas productivos [7]. Sólo dos ensayos controlados aleatorios de terapia cognitivo-conductual examinaron los síntomas negativos como criterio de valoración primario. En el estudio de Klingberg et al. no hubo ninguna ventaja para la terapia cognitivo-conductual en comparación con el entrenamiento cognitivo, mejorando ambos grupos a lo largo del estudio [8].
De interés para la práctica son los hallazgos recientes que subrayan la importancia de las creencias disfuncionales en el desarrollo de síntomas negativos. El rendimiento limitado y las deficiencias en el contexto de la psicosis conducen a contratiempos y experiencias de frustración, que a su vez promueven creencias disfuncionales, baja confianza en uno mismo y disminución de la creencia en el éxito futuro. En un estudio de Grant et al. se consiguió una reducción significativa de la desgana mediante una reestructuración dirigida de estas creencias y actitudes, pero la intervención no tuvo ningún efecto sobre la desgana y la expresión reducida [9].
En la práctica, la recomendación es, por tanto, explorar en detalle las dimensiones individuales de los síntomas, registrar las cogniciones subyacentes y abordarlas específicamente con terapia cognitivo-conductual. Entre otras cosas, llevar diarios y acordar objetivos semanales concretos han dado buenos resultados. Aquí también es importante adaptar las tareas al nivel de funcionamiento del paciente para no crear más frustración con nuevos contratiempos.
Desde el punto de vista psicofarmacológico, los atípicos parecen reducir los síntomas negativos en comparación con el placebo, pero la mayoría de los estudios no distinguieron entre síntomas negativos primarios y secundarios. Para el tratamiento de los síntomas negativos primarios, existen pruebas de la eficacia de la amisulprida (hasta 300 mg) y la olanzapina (hasta 5 mg) sobre el placebo. Además, la terapia de aumento con un antidepresivo (por ejemplo, fluoxetina o trazodona) parece tener un efecto moderado en la reducción de los síntomas negativos prominentes, aunque esto tampoco es específico de los síntomas negativos primarios [10]. Los estudios que han intentado tratar los síntomas negativos como punto final primario, incluyendo la modulación de los receptores NMDA o los estimulantes, aún no han encontrado un efecto positivo significativo.
Por último, cabe mencionar las terapias alternativas como la terapia asistida con animales (por ejemplo, con perros), las terapias orientadas al cuerpo (danza y movimiento, fisioterapia) y las musicoterapias. En casos individuales, también pueden conducir a una mejora de los síntomas.
Conclusión
En general, el tratamiento de los síntomas negativos sigue siendo un reto importante. La división en síntomas negativos primarios y secundarios facilita un enfoque pragmático, pero sigue siendo objeto de debate científico. Un enfoque gradual con registro y tratamiento iniciales de los síntomas negativos secundarios parece tener sentido. El tratamiento de los síntomas negativos primarios es difícil y las terapias cognitivo-conductuales, psiquiátricas sociales, farmacológicas y alternativas deben considerarse y aplicarse caso por caso.
La identificación de los síntomas negativos primarios y secundarios es un gran reto en la práctica, y a menudo se encontraron cuadros mixtos, que dificultan una diferenciación exacta. En vista de que los síntomas causan pérdidas importantes en la función diaria y la calidad de vida, merece la pena realizar una exploración detallada y un tratamiento individualizado.
Literatura:
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InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(2): 4-7
