La cirugía del antepié con grandes incisiones, agujas de Kirschner y rigidizadores está anticuada. Las malposiciones de los dedos de los pies pueden corregirse muy bien mediante “cirugía mínimamente invasiva” (CMI). Las osteotomías de Weil para la metatarsalgia también son posibles con CMI. Una bendición en comparación con la tecnología abierta.
Hasta hace unos 15 años, la cirugía del pie era un área de escaso interés y quedaba eclipsada por las grandes disciplinas de la cirugía de cadera, rodilla y hombro. Todos los cirujanos podían operar pies. Esto ha cambiado radicalmente. La cirugía del pie se ha desarrollado a un ritmo rápido hasta convertirse en su propia especialidad establecida. Ninguna otra especialidad del campo de la cirugía ortopédica ha experimentado un progreso tecnológico tan importante en los últimos años como la cirugía del pie. Uno de los mayores retos de la cirugía del pie es la artrofibrosis (rigidez de una articulación debida a adherencias), que se produce en aproximadamente el 20% de los casos y causa resultados insatisfactorios al igual que en el hombro, el codo y la mano. Los pacientes sufren dolor crónico, rigidez y limitación funcional a pesar de las operaciones técnicamente correctas, lo que deteriora la calidad de vida y, en última instancia, conduce a la discapacidad. Para reducir la aparición de estos problemas indeseables, se inventó la técnica mínimamente invasiva (CMI). Esta técnica fue desarrollada por un grupo de cirujanos de Barcelona y Burdeos. Se dice que esta técnica permite obtener mejores resultados, una cicatrización más rápida y una rehabilitación más breve gracias a que daña menos los tejidos blandos y acorta el tiempo de intervención. Sin embargo, hasta ahora no existen estudios científicos que comparen directamente las técnicas abiertas convencionales y la CMI. El objetivo de este artículo es presentar las ventajas actuales de los SIG para los profesionales.
Osteotomías de Weil (acortamiento de los huesos metatarsianos 2º-4º)
Las osteotomías de Weil suelen realizarse para la metatarsalgia después de que hayan fracasado las terapias conservadoras. Con la cirugía abierta, se trata de operaciones desfigurantes, por lo que muchos cirujanos del pie ya no las realizan; aquí es donde la CMI es una auténtica bendición (Fig. 1). Gracias a las pequeñas incisiones de punción, las cicatrices son significativamente menores. Sin embargo, no se pueden evitar por completo las cicatrices, que pueden hacer que los dedos de los pies se extiendan ligeramente meses después de la operación. Una desventaja es que la cicatrización ósea puede tardar más de las seis semanas habituales de la cirugía abierta en determinados casos. No obstante, al igual que con la cirugía abierta, los pacientes pueden dejar a un lado la sandalia de suela dura al cabo de seis semanas y calzarse unas zapatillas sencillas. El aumento de la presión sobre las osteotomías estimula entonces la consolidación ósea.
Morton-Neurome
En el pie desviado, el desarrollo de neuromas de Morton es frecuente debido a la sobrecarga de las cabezas metatarsianas. En la cirugía abierta, sólo se reseca el neuroma, el nervio se interrumpe permanentemente y la causa del exceso de presión se deja en la metatarsalia. La probabilidad de éxito es de aproximadamente el 80%. También en este caso el SIG es una solución mejor. Al igual que en el túnel carpiano de la mano, la neurolisis percutánea es posible y tiene éxito en aproximadamente el 50% de los casos. Si esta neurolisis se combina con una osteotomía MIS-Weil, la probabilidad de éxito es del 80-90%. El nervio permanece intacto y se elimina la causa del neuroma de Morton.
Dedos en garra y en martillo, desviación medial y lateral
Para corregir los dedos en garra y en martillo, así como las desviaciones laterales de los dedos, hay que resecar o rigidizar las articulaciones de los dedos mediante cirugía abierta, lo que aún hoy se hace mayoritariamente con alambres de Kirschner salientes (con riesgo de infección y luxación); Fig.2). Éstas también estabilizan las articulaciones sanas que no están afectadas por la enfermedad, lo que hace que al final también estén dañadas y rígidas. Además, los dedos se acortan unos 5 mm, lo que afecta al aspecto del pie. El SIG también es una ventaja real en estos casos. Los puntos se utilizan para liberar los tendones flexores y extensores, así como las cápsulas articulares, lo que puede corregir alrededor del 80% de las deformidades de los dedos. Las cicatrices son apenas visibles (Fig. 2). Si este procedimiento resulta insuficiente, puede recurrirse a una osteotomía percutánea en la base de la falange proximal y/o la falange intermedia para inclinar el dedo recto. Para los dedos desviados lateralmente, también puede utilizarse una osteotomía lateral para plegar el dedo en la dirección deseada. Las incisiones de los puntos, excepto cuando se hacen dorsalmente, están en una zona invisible y todas las articulaciones se conservan íntegramente.
Cirugía del hallux valgus
La cirugía del hallux valgus es probablemente la cirugía más frecuente del antepié y debe realizarse con gran precisión. Consta de tres pasos estándar: osteotomía en el metatarso 1 (chevron o bufanda), osteotomía en la falange proximal y liberación lateral. Dado que la cirugía abierta tiene mucho éxito en estos casos, el listón está muy alto para la CMI. Con la técnica percutánea, en la que sólo se corta el hueso mediante puntos con una fresa, la osteotomía en el metatarso-1 es menos precisa. Por ello, algunos cirujanos realizan una técnica “miniabierta”, en la que se puede utilizar una incisión de 1-2 cm para realizar la osteotomía con la misma precisión que la técnica abierta. La osteotomía de Akin y la liberación lateral pueden realizarse bien por vía percutánea en cualquier caso. Según mi experiencia, las cirugías MIS-Hallux dan lugar a cicatrices más pequeñas, pero hasta ahora no muestran ninguna ventaja funcional. Para llegar al fondo de la cuestión de los posibles beneficios funcionales de la CMI, desde 2014 se lleva a cabo en el Centro del Pie Hirslanden de Zúrich un estudio multicéntrico prospectivo con seguimiento ciego, que compara directamente la CMI y la cirugía abierta y evita el sesgo positivo. Hasta el momento, sólo existen dos revisiones bibliográficas exhaustivas [1,2] -una de las cuales incluye 26 estudios y 2197 cirugías de hallux- que comparan las dos técnicas y concluyen que no se obtienen mejores resultados con la técnica CMI. Por lo tanto, la CMI no es una “cura milagrosa”.
Artrodesis lapidaria
Las grandes deformidades del hallux valgus requieren una corrección más proximal, ya que entonces la corrección tiene más efecto de palanca. Dependiendo de la longitud del metatarso-1, puede realizarse una osteotomía abierta de ensanchamiento o una osteotomía MIS de “cierre de cuña”. Muchos pacientes también presentan hiperlaxitud y requieren una estabilización de la articulación de Lisfranc-1. Dado que esto suele seguir haciéndose con una corrección distal del mismo tipo que en la cirugía del hallux valgus, es necesaria una incisión larga desde la parte media del pie hasta la mitad del dedo gordo. Debido al gran traumatismo de las partes blandas y al hematoma, una cicatriz de este tamaño predispone a la artrofibrosis. También en este caso el SIG ofrece una solución mejor. Las superficies articulares de la articulación de Lisfranc-1 se resecan mediante una incisión de 1-2 cm. Los resultados en cuanto a corrección y cicatrización parecen ser tan buenos como con la técnica abierta (Fig. 3).
También existe una técnica puramente percutánea en la que sólo se raspan las superficies articulares mediante una incisión punzante y se deja el “serrín” en la articulación. Sin embargo, en mi opinión, esa técnica no favorece la curación del hueso, ya que deja una papilla de tejido blando y cartílago en la articulación. Lo mismo se aplica a la artrodesis mediante la técnica puramente percutánea en otras partes del mediopié, así como en el retropié (por ejemplo, la articulación inferior del tobillo). Aunque hay opiniones de expertos (nivel de evidencia 5) que describen que estas operaciones son técnicamente factibles, sigue sin estar claro si son clínicamente satisfactorias para el paciente a largo plazo. Esto debe observarse de forma especialmente crítica, ya que las normas generalmente aplicables de la cirugía abierta (por ejemplo, preparación limpia de las superficies articulares, compresión sin interposición de tejidos blandos, reducción anatómica) no se cumplen en la CMI del mediopié y el retropié. La CMI no es una cura milagrosa, sino que primero debe demostrar científicamente sus beneficios.
Osteotomías del calcáneo
En el caso de los pies planos y huecos, normalmente hay que empujar el talón a la posición anatómica normal, además de otros pasos quirúrgicos. Dado que la operación de una deformidad de este tipo consta de muchos pasos parciales y muchas incisiones, resulta quirúrgicamente ventajoso que la osteotomía del calcáneo sólo pueda realizarse mediante una incisión punzante, ya que así se ahorran tejidos blandos. Aquí es donde la CMI ofrece una solución, ya que permite realizar la osteotomía del calcáneo únicamente a través de una incisión punzante en lugar de una incisión de 4-6 cm. Sin embargo, mi propia experiencia me ha demostrado que la corrección alcanzable suele ser sólo de unos 5-6 mm. En deformidades graves, la cirugía abierta puede lograr una mayor corrección.
Asociaciones MIS
Mientras que la fijación con tornillos es necesaria para las operaciones del mediopié y el retropié tanto con técnicas convencionales como con CMI, no lo es para las operaciones del antepié con CMI (excepto para la osteotomía en chevron/escarilla). Esto significa que los huesos deben fijarse externamente con un vendaje estable para que puedan cicatrizar (Fig. 4). La aplicación de estos vendajes determina la posición en la que se curan los dedos de los pies. Los apósitos deben cambiarse cada semana aproximadamente, pero nunca con más frecuencia (ya que las osteotomías podrían moverse con cada cambio). Siempre cambiamos los apósitos en la consulta. La aplicación correcta de los vendajes es una técnica que hay que aprender y los vendajes mal aplicados pueden provocar la curvatura de los dedos.
Mensajes para llevarse a casa
- La cirugía del antepié con grandes incisiones, agujas de Kirschner y rigidizadores está anticuada.
- Las deformidades de los dedos de los pies pueden corregirse muy bien mediante “cirugía mínimamente invasiva” (CMI), con cicatrices apenas visibles y una mejor funcionalidad.
- En el caso de las metatarsalgias, las osteotomías de Weil pueden realizarse con éxito con la CMI, una bendición en comparación con la técnica abierta.
- Existe un riesgo del 20% de artrofibrosis con la cirugía del hallux, tanto para la cirugía abierta como para la técnica MIS (por lo que desgraciadamente la MIS no hace milagros).
- El cambio de los apósitos de la CMI debe ser realizado semanalmente por personal formado, ya que unos apósitos mal aplicados harán que los dedos de los pies cicatricen en una posición incorrecta.
Literatura:
- Maffulli N, et al: Hallux valgus: eficacia y seguridad de la cirugía mínimamente invasiva. Una revisión sistemática. Boletín Médico Británico 2011; 97: 149-167.
- Trnka HJ, Krenn S, Schuh R: Cirugía mínimamente invasiva del hallux valgus: una revisión crítica de las pruebas. Ortopedia Internacional (SICOT) 2013 Sept; 37(9): 1731-1735.
PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 24-27
