Les lymphomes cutanés primaires sont un groupe hétérogène de néoplasies lymphoprolifératives à cellules T ou à cellules B. Les lymphomes cutanés primaires sont des tumeurs qui se développent dans les tissus cutanés. Les lymphomes cutanés font partie des formes rares de cancer de la peau. L’inspection clinique a un rôle important à jouer dans l’établissement du diagnostic. Souvent, le diagnostic de suspicion est confirmé par les examens histologiques et immunohistochimiques ultérieurs. Les options de traitement dépendent notamment du stade de la tumeur. De nouvelles stratégies thérapeutiques intéressantes ont été mises au point, en particulier dans le domaine des lymphomes cutanés à cellules T. Les chercheurs ont également mis au point de nouvelles méthodes de traitement.
L’évaluation de la présentation clinique a une grande importance dans le diagnostic des lymphomes cutanés [1]. En plus de l’inspection de l’ensemble du tégument, l’examen clinique initial doit inclure une palpation de toutes les stations ganglionnaires. Si une manifestation cutanée ne correspond pas au tableau clinique classique, il peut s’agir d’une atteinte cutanée secondaire à des lymphomes extracutanés. Il s’agit d’une distinction importante pour le diagnostic différentiel, a expliqué le professeur Reinhard Dummer, directeur adjoint de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Directeur de la clinique dermatologique et responsable du centre des tumeurs cutanées, Hôpital universitaire de Zurich [2]. Les lymphomes cutanés font partie du groupe des lymphomes non hodgkiniens dits extranodaux. Les lymphomes cutanés primaires se manifestent initialement dans la peau et ne présentent aucune autre atteinte d’organe au moment du diagnostic, tandis que dans les lymphomes cutanés secondaires, les symptômes cutanés sont des manifestations de lymphomes ganglionnaires primaires disséminés ou de leucémies [1]. Les lymphomes cutanés primaires sont divisés en lymphomes cutanés à cellules B (CBCL) et en lymphomes à cellules T (CTCL), ainsi que des formes plus rares, en fonction de leurs caractéristiques cliniques et pathohistologiques [1]. Les premiers sont de loin les plus fréquents [1]. On ne sait pas encore quels sont les facteurs qui provoquent l’apparition des mutations pertinentes pour les tumeurs.
CBCL – l’œil averti du spécialiste et l’histologie sont essentiels
Pour les cliniciens expérimentés, il est possible de suspecter le type de lymphome à cellules B en fonction de la taille et de la répartition des lésions, explique le professeur Dummer [2]. La plupart des lymphomes cutanés primitifs à cellules B (CBCL) correspondent à l’un des sous-types suivants :
Lymphomes de la zone marginale : ils se caractérisent par de nombreuses petites plaques et nodules érythémateux isolés ou multiples, sans ulcération, d’un diamètre maximal d’environ 2 à 3 cm [2,3]. Les extrémités et le tronc sont le plus souvent touchés.
Lymphome primaire cutané du centre germinal (lymphome folliculaire à cellules B) : lésions solitaires ou groupées, de couleur bleu-rouge à rouge-brun, typiquement plus grandes (>3 cm), nodulaires, parfois en forme de plaques [4]. La racine des cheveux ou la partie supérieure du tronc sont typiquement touchées. Les lésions des membres inférieurs ont un pronostic moins favorable.
Lymphome diffus à grandes cellules B: multiples plaques érythémato-violacées ou nodules tumoraux qui se développent rapidement, confluent en foyers plus importants et s’ulcèrent au cours de l’évolution [4]. Les patients féminins de plus de 70 ans sont le plus souvent touchés.
Un examen histologique complémentaire permet souvent de confirmer le diagnostic de suspicion. Une biopsie au punch est recommandée à cet effet. Outre l’examen immunohistochimique, d’autres investigations (par exemple une échographie des ganglions lymphatiques) peuvent être réalisées afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une manifestation secondaire d’un lymphome extranodulaire. Une “Single cell analysis” des lymphomes à cellules B de la peau montre que, notamment dans les lymphomes de la zone marginale, la proportion de cellules B clonales est inférieure à 10%. Selon le conférencier, cela explique pourquoi la biologie moléculaire est plutôt peu fiable dans les lymphomes cutanés et pourquoi l’examen de clonalité est négatif dans la moitié des cas. Les CBCL sans autre manifestation ont un pronostic beaucoup plus favorable que les lymphomes B nodaux. Dans de nombreux cas, un traitement local est suffisant. Il est également possible de procéder à une ablation chirurgicale ou à une radiothérapie. Dans certains cas, un traitement par interféron peut conduire à une rémission complète. Selon les lignes directrices, une polychimiothérapie n’est indiquée qu’en cas de manifestation extracutanée [1].
CTCL – il existe quelques approches thérapeutiques innovantes
Les lymphomes cutanés primaires à cellules T (CTCL) sont un groupe hétérogène de lymphomes qui apparaissent dans la peau et ne présentent aucun signe de maladie extracutanée au moment du diagnostic. Les sous-types de CTCL présentent une grande variété de caractéristiques cliniques, histologiques et moléculaires et peuvent avoir une évolution indolente ou très agressive [5]. On distingue essentiellement le mycosis fongoïde (fig. 1), le syndrome de Sézary, les lymphomes CD30+ et les entités rares. Le diagnostic repose sur l’intégration des résultats cliniques et pathologiques. La classification TNM d’Olsen est utilisée pour la classification des stades des CTCL (tableau 1) [8].
La recherche translationnelle, c’est-à-dire le développement de nouveaux traitements médicamenteux, a connu des avancées récentes, notamment l’autorisation de mise sur le marché du mogamulizumab et du brentuximab, deux traitements à base d’anticorps (fig. 2) [8]. Les chimiokines sont connues pour être des cytokines chimiotactiques, impliquées entre autres dans l’empreinte des cellules T naïves et dans la fonction des cellules T régulatrices [6]. Comme on le sait aujourd’hui, les lymphocytes skin-homing expriment certains récepteurs de chimiokines. Le récepteur de chimiokine C-C de type 4 (CCR4) est souvent exprimé sur les cellules cancéreuses du lymphome cutané à cellules T. Le CCR4 est un récepteur de chimiokine C-C de type 4. Le mogamulizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se lie au CCR4 et détruit ainsi les cellules T dégénérées. Alors que les traitements tels que le méthotrexate réduisent à la fois les lymphocytes normaux et les lymphocytes tumoraux, l’anticorps mogamulizumab réduit sélectivement les cellules clonales. “Avec cette réduction des cellules clonales, les lymphocytes sains ont à nouveau plus de place et nous pouvons ainsi contribuer à ce que le système immunitaire de ces patients s’améliore à nouveau”, a déclaré le conférencier. Le mogamulizumab (Poteligeo®) est autorisé en Suisse pour le traitement des patients adultes atteints de mycosis fongoïde récidivant ou réfractaire ou de syndrome de Sézary, en cas d’efficacité insuffisante d’au moins un traitement systémique antérieur [7]. “L’autre nouveau médicament qui est maintenant très répandu est le Brentuximab”, rapporte le professeur Dummer [2]. Il s’agit d’un anticorps qui porte une toxine qui attaque l’antigène CD30 sur les cellules T malignes et tue cette population de cellules. En Suisse, le brentuximab (Adcetris®) est indiqué chez les patients adultes atteints de lymphome cutané à cellules T CD30+ qui présentent une progression sous traitement systémique ou qui ne se prêtent pas à un autre traitement systémique [7]. Les patients atteints de mycosis fongoïde conventionnel, caractérisé par une faible expression de CD30, peuvent également être traités avec succès avec cette méthode, explique le conférencier.
Néoplasie plasmacytoïde dendritique blastique (BPDCN)
Le BPDCN est une néoplasie hématologique très rare et généralement agressive des précurseurs immatures des cellules dendritiques plasmacytoïdes à prédominance myéloïde et lymphatique [3]. Les lésions cutanées singulières ou multiloculaires, souvent contusiformes, constituent la manifestation initiale la plus fréquente. Le professeur Dummer décrit le cas d’un patient chez qui le diagnostic clinique suspecté a été confirmé par l’histologie/la biopsie au punch et l’immunophénotypage (CD4, CD56, CD123, TCL-1) [2]. Un aspect rougeâtre-violacé est très caractéristique du BPDCN. “Cela ressemble à une hémorragie”, ajoute le conférencier [2]. En fonction de l’âge, des comorbidités, de l’état général et des préférences du patient, ainsi que de la disponibilité d’un don de cellules souches allogéniques, un traitement d’induction intensif suivi d’une transplantation de cellules souches potentiellement curative ou un traitement moins intensif axé sur les symptômes est mis en œuvre dans une intention non curative [3]. Une nouvelle option thérapeutique médicamenteuse est autorisée dans l’UE depuis novembre 2020. Le tagraxofusp peut être utilisé en monothérapie pour le traitement de première ligne des patients adultes atteints de BPDCN. Il s’agit d’une protéine de fusion tronquée de la toxine diphtérique (DT) liée à l’interleukine-3 (IL-3) humaine recombinante pour cibler les cellules exprimant le CD123. Le tagraxofusp inhibe de manière irréversible la synthèse des protéines des cellules cibles en inactivant le facteur d’élongation, ce qui entraîne l’apoptose [1]. Cette option de traitement n’est actuellement pas autorisée en Suisse.
Congrès : Semaine de formation continue en dermatologie et vénérologie pratique
Littérature :
- Dippel E, et al : S2k-Guidelines – Lymphomes cutanés (ICD10 C82 – C86) : Update 2021. J Dtsch Dermatol Ges 2022 ; 20(4) : 537-554.
- “Update Diagnostic and Therapy rare tumors and kutane lymphoma”, Prof. Dr. med. Reinhard Dummer, 28e semaine de formation continue en dermatologie et vénérologie pratique, 12-16.07.2022.
- Onkopedia, www.onkopedia.com/de, (dernière consultation 16.09.2022)
- Heinzerling L, et al. : Lymphomes cutanés. In : Traitement médicamenteux des tumeurs en dermato-oncologie. 2014 ; Springer : Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-24837-5_3
- Dummer R, et al : Lymphome cutané à cellules T. Nat Rev Dis Primers 2021 ; 7(1) : 61.
- Huck BR, Kçtzner L, Urbahns K : Petites molécules, très grandes : les thérapies combinées immuno-oncologiques de faible poids moléculaire. Angew Chem 2018 ; 130 : 4499-4516.
- Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 16.09.2022)
- Pujol RM, Gallardo F : Lymphomes cutanés – Partie I : Mycosis fongoïde, syndrome de Sézary, et troubles lymphoprolifératifs cutanés CD30+. Actas Dermosifiliogr 2021 ; 112(1) : 14-23.
- Olsen E, et al : Révisions de la classification du mycosis fongoïde et du syndrome de Sézary : une proposition de l’International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) et du groupe de travail sur le lymphome cutané de l’Organisation européenne de recherche et de traitement du cancer (EORTC). Blood 2007 ; 110 : 1713-1722.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(5) : 30-31
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2022 ; 10(5) : 32-33
