Dépistage, diagnostic et traitement

Chez les personnes âgées, la dépression est encore plus souvent ignorée que chez les jeunes, car les symptômes dépressifs tels que le manque d’espoir et de joie, les troubles du sommeil ou la sensation d’épuisement ne sont souvent pas considérés comme l’expression d’une maladie grave en soi, mais sont mal interprétés comme une conséquence compréhensible de l’amertume de l’âge ou l’expression de comorbidités physiques. Dans ce contexte, le traitement est certes plus difficile en raison des fréquentes maladies et médications concomitantes, mais il n’en est pas moins important en raison du risque accru de suicide chez les personnes âgées.

Même si l’incidence des maladies neurodégénératives augmente massivement avec l’âge, la dépression reste la maladie mentale la plus fréquente chez les plus de 65 ans. Comme de nombreuses personnes âgées présentent des symptômes dépressifs qui ne correspondent pas à la gravité d’un épisode dépressif, on fait généralement la distinction entre épisode dépressif et dépression subsyndromique [1]. Une étude a montré une prévalence ponctuelle d’environ 7% pour un épisode dépressif et une prévalence de 17% pour des symptômes dépressifs cliniquement significatifs chez les personnes de plus de 75 ans [2]. Selon les études, la prévalence devrait être encore plus élevée, en particulier chez les personnes vivant en institution. Il a ainsi été montré que la prévalence de la dépression légère augmente jusqu’à 31% chez les personnes âgées de plus de 75 ans, alors qu’elle est d’environ 14% chez les jeunes. Il en ressort que les états dépressifs subsyndromiques sont plus fréquents chez les personnes âgées que chez les cohortes plus jeunes en raison de circonstances psychosociales spécifiques à l’âge, telles que la perte d’attaches solides [3].

Augmentation du risque de suicide chez les personnes âgées

Une particularité de la dépression chez les personnes âgées est le risque élevé de suicide, en particulier chez les hommes isolés socialement et présentant des comorbidités somatiques chroniques. Globalement, le risque de suicide est environ 20 fois plus élevé chez les hommes âgés que chez les jeunes femmes. La dépression est donc le plus grand facteur de risque de suicide chez les personnes âgées. Environ 55 à 80% des personnes qui se sont suicidées souffraient d’un épisode dépressif pendant la période du suicide. De plus, contrairement aux personnes plus jeunes, l’issue d’une tentative de suicide est plus souvent fatale chez les personnes âgées, car les méthodes de suicide dites dures, telles que la pendaison, la strangulation ou l’utilisation d’une arme à feu, sont plus souvent utilisées chez les personnes âgées que les intoxications médicamenteuses.

L’exploration du suicide comprend l’identification des facteurs qui sont plus susceptibles de protéger contre le suicide, tels que les valeurs, les croyances, la présence d’enfants et les perspectives d’avenir. Outre l’exploration du suicide dans le cadre d’un entretien ouvert, il existe diverses échelles qui peuvent être utilisées comme soutien, par exemple l’échelle de dépression gériatrique, le Geriatric Ideation Screen, le Suicide Status Form II, le Nurses Global Assessment of Suicide Risk ou le Suicide Risk Assessment Inventory. Il convient en outre d’être attentif aux indices qui plaident en faveur d’un risque accru de suicide, tels que les antécédents de tentatives de suicide ou l’entourage de la personne concernée ; la maladie psychiatrique, en particulier la dépression et la toxicomanie ; la présence de certains symptômes psychopathologiques tels que les idées, les actes et les impulsions suicidaires, les sentiments de désespoir et de détresse, ainsi que les symptômes psychotiques ; des comorbidités somatiques chroniques et leurs conséquences, telles que des limitations dans la vie quotidienne, une autonomie réduite et des douleurs chroniques ; ainsi que des facteurs psychosociaux tels que la perte du partenaire, la solitude, le manque de soutien social [1].

Diagnostic selon la CIM-10

Le diagnostic est basé sur un examen transversal avec détermination du syndrome, évaluation de la gravité et de l’évolution. Au total, le diagnostic de syndrome doit être présent depuis au moins 14 jours pour que les critères d’un épisode dépressif soient remplis. Selon l’approche opérationnelle, on distingue les symptômes principaux tels que l’humeur déprimée, la perte d’intérêt et de plaisir, la baisse de motivation et la fatigabilité accrue, des symptômes supplémentaires tels que les troubles de la concentration et de l’attention, la baisse de l’estime de soi et de la confiance en soi, la culpabilité, le sentiment d’inutilité, les perspectives d’avenir négatives, les pensées ou les actes suicidaires, les troubles du sommeil et la baisse de l’appétit. En fonction du nombre de symptômes présents, l’épisode est classé comme léger, modéré ou sévère. Lors d’épisodes graves, il peut en outre exister des symptômes psychotiques sous la forme d’un délire de péché, d’appauvrissement ou de maladie, ou plus rarement d’un délire nihiliste. Les hallucinations ne sont pas exclues, elles existent généralement dans les dépressions psychotiques sous forme d’hallucinations auditives ou olfactives [1].

La CIM-10 ne fournit toutefois pas de modèle standardisé pour quantifier l’activation psychomotrice en cas de dépression. Mais cliniquement, la dépression dans le cadre de la démence d’Alzheimer est souvent associée à un besoin de soins ou de soutien social nettement plus important. En cas d’évolution unipolaire, on distingue l’épisode dépressif, si la dépression ne survient qu’une seule fois, et l’évolution récidivante, si elle survient plusieurs fois. Si, en plus, une manie apparaît au cours de l’évolution, on est en présence d’un trouble bipolaire. En outre, le diagnostic différentiel de la dépression chez les personnes âgées doit également prendre en compte un trouble de l’adaptation avec des symptômes dépressifs ou anxieux, notamment en cas de réaction à une maladie physique grave ou de réaction de deuil après la perte d’un partenaire. Les patients présentant une réaction prolongée au deuil peuvent développer le tableau complet de la dépression dans environ 15% des cas [4].

Même si les symptômes de la dépression chez les patients âgés ne diffèrent pas fondamentalement de ceux des patients plus jeunes, le tableau clinique se caractérise différemment. Par exemple, les principaux symptômes comme la tristesse sont souvent moins exprimés. Au lieu de cela, la dépression se manifeste souvent par des troubles physiques tels que des troubles du sommeil, une sensation de globus ou des troubles cardiaques fonctionnels. De plus, des troubles cognitifs peuvent survenir lors d’épisodes dépressifs, qui ne s’améliorent que partiellement, même pendant la rémission. Plusieurs études indiquent qu’un trouble dépressif récurrent à des stades antérieurs de la vie augmente le risque de démence dégénérative chez les personnes âgées.

Outils de collecte spécifiques aux personnes âgées

Comme la détection des symptômes dépressifs chez les personnes âgées peut être confondue avec des symptômes, une maladie somatique ou cérébrale, ainsi qu’avec des effets indésirables de médicaments [5,6], des outils de détection ont été spécialement développés et testés pour les personnes âgées. De plus, les limitations sensorielles peuvent entraver la saisie et, en cas de limitations cognitives, les problèmes verbaux peuvent créer une image erronée.

L’échelle de dépression gériatrique (GDS) est le questionnaire d’auto-évaluation le plus répandu [7]. En outre, l’échelle “Depression im Alter” (DIA-S) est également connue dans les pays germanophones [8]. Elle s’appuie sur les critères de diagnostic de la CIM-10 et possède une bonne validité. Pour le dépistage chez les adultes, l’inventaire de dépression de Beck II (BDI II), qui est également répandu au niveau international et peut également être utilisé chez les personnes âgées, est une bonne solution [9]. L’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg (MADRS) est également utilisée indépendamment de l’âge et a également été validée dans le groupe d’âge plus âgé [10]. En revanche, dans l’échelle de dépression de Hamilton (HAMD), les composantes somatiques et motrices du syndrome prédominent, tandis que les symptômes motivationnels, affectifs et cognitifs sont moins pris en compte. Son utilisation chez les patients âgés doit donc être réfléchie [11]. Le dépistage de la dépression chez les personnes atteintes de démence constitue également un défi particulier. L’échelle de Cornell pour la dépression dans la démence (CSDD) a été développée pour ce cas [12].

Lors de la première apparition d’une dépression chez une personne âgée, il convient, en plus du diagnostic psychiatrique, d’établir un diagnostic différentiel avec les causes organiques du cerveau ou somatiques. En outre, les examens de laboratoire sont indiqués lors du contrôle d’un traitement psychopharmacologique de la dépression dans le sens d’un drug monitoring thérapeutique. Le principal diagnostic différentiel de la dépression chez les personnes âgées est le début de démence, dont la probabilité de développement augmente avec l’âge. C’est pourquoi les recommandations internationales en matière de traitement recommandent de procéder à un examen de la démence afin d’exclure une cause organique de la dépression [13].

Psychothérapie, pharmacothérapie et mesures sociales de soutien

En fonction du degré de gravité, le traitement de la dépression consiste en des interventions psychosociales individuelles, un traitement psychothérapeutique et une psychopharmacothérapie pour les personnes concernées, avec la participation des proches. De plus, avec l’âge, les comorbidités somatiques doivent également être prises en compte et traitées. La pharmacothérapie de choix est également l’utilisation d’antidépresseurs chez les patients d’âge avancé souffrant de dépression modérée à sévère. Cependant, certaines méta-analyses indiquent que la force de leur effet pourrait diminuer avec l’âge [14,15]. Outre l’efficacité générale, d’autres facteurs jouent un rôle dans le choix d’un antidépresseur approprié, tels que le diagnostic exact, le tableau clinique et phénoménologique et les caractéristiques du médicament, comme le profil des effets secondaires et le risque d’interactions. Chez les patients âgés, souvent multimorbides, l’indication doit être posée avec une prudence particulière en ce qui concerne l’évaluation du risque de polypharmacie. Cela inclut un contrôle d’interaction pour évaluer les risques.

En principe, les recommandations suisses de traitement de la dépression unipolaire [16] s’appliquent également à la dépression chez les personnes âgées. En principe, les substances ayant des propriétés anticholinergiques centrales ne doivent pas être utilisées, car elles peuvent réduire les performances cognitives, entraîner des troubles urinaires et intestinaux, des problèmes cardiaques et, dans le pire des cas, des délires. Les substances actives sur la pression artérielle avec orthostatisme doivent également être évitées. En outre, avec les antidépresseurs sérotoninergiques, il faut penser au syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) avec hyponatrémie et ses conséquences. Il faut également tenir compte de l’allongement possible de l’intervalle QTC avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

Effets covariables combinés

Dans ce contexte, une méta-analyse de réseau bayésienne a examiné le dosage optimal des antidépresseurs dans la dépression majeure (MDD) en fonction de l’âge. Les résultats suggèrent que l’effet covariant combiné de la dose et de l’âge fournit une meilleure base pour évaluer les avantages cliniques des antidépresseurs que l’examen séparé de la dose ou de l’âge, et peut donc informer les décideurs afin de déterminer avec précision les recommandations posologiques pour les antidépresseurs dans le cas de l’OMD [17].

Selon l’analyse, l’agomélatine et l’escitalopram ont été proposés comme des antidépresseurs avantageux et équilibrés, ce qui peut s’expliquer par leurs profils pharmacologiques. L’agomélatine, une combinaison de désinhibition de la noradrénaline et de la dopamine (NDDI) et d’agonisme mélatonergique, présente un profil d’effets secondaires favorable, principalement dû au fait qu’elle n’affecte pas la fonction sexuelle, la prise de poids ou le syndrome métabolique et qu’elle régule positivement la qualité du sommeil. Cependant, l’avantage d’équilibre observé dans l’analyse pour l’agomélatine est dû à sa relativement bonne tolérance et non à une efficacité supérieure. Cette efficacité comparativement faible pourrait expliquer pourquoi l’agomélatine reste l’un des antidépresseurs les moins utilisés.

L’escitalopram, l’un des antidépresseurs les plus utilisés après le citalopram, dispose selon l’analyse d’un mécanisme unique, raison pour laquelle il semble être plus efficace que le citalopram. Il existe donc une interaction synaptique pour le racémate citalopram (composé des énantiomères S et R du citalopram), en ce sens que la présence du R-citalopram inhibe le S-citalopram plus actif dans sa liaison au site sérotonine (5-hydroxytryptamine [5-HT]) du transporteur de sérotonine (SERT). C’est pourquoi l’escitalopram, composé uniquement de l’énantiomère S-citalopram, a une plus grande marge thérapeutique pharmacologique et un mode d’action plus rapide. Contrairement à l’agomélatine, le bilan favorable observé ici pour l’escitalopram est donc autant dû à son efficacité qu’à sa tolérance.

Antidépresseurs et activité physique

Plusieurs études ont montré que l’exercice aérobie (AE) peut également constituer une stratégie non pharmacologique pour améliorer le traitement de la dépression tout en réduisant le fardeau des comorbidités somatiques de cette pathologie [18,19]. L’activité physique stimule la neurogenèse et la plasticité synaptique en synthétisant et en libérant le facteur de croissance BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), induit des modifications physiologiques des taux d’endorphines et de monoamines, augmente la concentration plasmatique du facteur de croissance transformant β1 (TGF-β1) et réduit le taux de cortisol ; elle peut également agir comme un facteur anti-inflammatoire en augmentant les niveaux d’IL-10 et en supprimant la production de TNF-α, exerçant ainsi des effets de type antidépresseur.

L’activité physique module donc de nombreux mécanismes et systèmes impliqués dans la physiopathologie de la dépression. Elle peut également agir sur les symptômes clés de la dépression en réduisant la tristesse, l’anhédonie et les troubles du sommeil, en améliorant le contrôle métabolique et les fonctions cognitives telles que l’attention et la concentration, et en réduisant le risque de développer une dépression et une démence. Enfin, plusieurs études cliniques ont mis en évidence l’effet de l’activité physique comme traitement complémentaire pour les patients souffrant de dépression modérée à sévère et ont souligné l’effet de synergie existant entre l’activité physique et le traitement pharmacologique traditionnel. Cet effet de synergie pourrait être particulièrement important chez les patients âgés qui présentent un risque accru de démence [20].

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