Malgré la pandémie, le Swiss Oncology and Hematology Congress (SOHC) de cette année s’est déroulé en face à face – avec plus de 1300 participants. L’accent a également été mis sur le carcinome urothélial métastatique de la vessie. Dans cette entité, un nouveau standard de traitement de première ligne a pu être établi avec le traitement d’entretien récemment approuvé. Et d’autres changements sont à venir.
Ursula Vogl, directrice de la clinique d’oncologie médicale de l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) à Bellinzone, les décès devraient diminuer au cours des prochaines années. Aux États-Unis, on prévoit ainsi 10 000 décès de moins par cancer de la vessie en 2040. L’immunothérapie constitue à cet égard un grand espoir. Le traitement d’entretien par avelumab en cas de maladie stable après chimiothérapie est désormais considéré comme la norme en première ligne de traitement, indépendamment du statut PD-L1. Mais pour les nombreux patients qui ne se prêtent pas à une chimiothérapie, il existe des inhibiteurs de point de contrôle, le pembrolizumab et l’atezolizumab, qui sont déjà autorisés en Europe pour le traitement de première ligne. Dans ce cas, l’expression de PD-L1 est toutefois requise et il n’existe actuellement pas d’autorisation de Swissmedic (tableau 1) [1,2].
En revanche, en cas de maladie récidivante, l’atezolizumab, le pembrolizumab et le nivolumab peuvent être utilisés sans problème en Suisse également. Cependant, avec l’avancée des inhibiteurs de points de contrôle dans les lignes de traitement antérieures, le besoin de substances alternatives se fait de plus en plus sentir, car la question de l’efficacité d’un traitement séquentiel avec des substances de la même classe se pose. Dans ce domaine également, la recherche bat son plein, avec des résultats tangibles. Ainsi, le conjugué anticorps-médicament enfortumab vedotin a été autorisé par Swissmedic en novembre de cette année [1]. D’autres molécules comme le sacituzumab govitecan et l’erdafitinib, un inhibiteur du FGFR, sont dans le pipeline. Ceux-ci pourraient contribuer à l’avenir à établir des normes thérapeutiques au-delà de la deuxième ligne et à atteindre les patients qui ne peuvent souvent pas être inclus dans des essais cliniques – à savoir ceux qui sont particulièrement âgés, malades et vulnérables.
Aperçu du traitement de première ligne : Quoi de neuf ?
La chimiothérapie à base de platine est toujours considérée comme le traitement de première intention du carcinome urothélial métastatique de la vessie nouvellement diagnostiqué. Dans ce cas, le cisplatine doit être utilisé de préférence, car la survie globale est nettement moins bonne sous traitement à base de carboplatine (tableau 2). Malheureusement, plus de 40% des patients se révèlent inadaptés à un schéma de chimiothérapie à base de cisplatine, ne serait-ce qu’en raison de leur clairance de la créatinine. Et le traitement à base de carboplatine n’est pas non plus envisageable pour de nombreuses personnes concernées. Dans cette situation, le pembrolizumab ainsi que l’atezolizumab sont autorisés en monothérapie dans les pays proches – en cas d’expression de PD-L1 [2]. Les données des études de phase II Keynote-052 et IMvigor 210 ont montré de bons taux de réponse dans ce groupe de patients.
Pour tous ceux dont la maladie est au moins stabilisée après quatre à six cycles de chimiothérapie – c’est-à-dire qui présentent une réponse au traitement à base de platine – une nouvelle norme thérapeutique est en vigueur depuis cette année. Selon les données actuelles, celui-ci prolonge la survie globale de près de 7 mois en médiane (données de l’étude pivot JAVELIN Bladder 100 : 21,4 mois sous avelumab contre 14,3 mois sous Best Supportive Care, hazard ratio 0,69). Il s’agit du traitement d’entretien par avelumab, qui semble clairement supérieur au standard actuel – Best Supportive Care. Dans l’étude pivot, tous les patients inclus ont bénéficié du traitement, indépendamment de la chimiothérapie qu’ils avaient reçue et de leur statut PD-L1. Il ne s’agit donc pas d’un critère de sélection pour le traitement. Toutefois, certaines questions doivent encore être résolues au cours des prochaines années. Ainsi, la durée du traitement d’entretien n’est pas encore claire à l’heure actuelle. Selon les experts du SOHC, si elle est tolérée, elle est actuellement utilisée jusqu’à ce qu’elle progresse. Des normes claires font défaut. Il existe également une incertitude quant au nombre optimal de cycles de chimiothérapie avant le traitement d’entretien. Il faudra sans doute attendre d’autres données. Ursula Vogl a souligné l’importance d’éviter autant que possible les effets indésirables et souvent irréversibles de la chimiothérapie, tels que la neurotoxicité. Cela se fait souvent en raccourcissant la chimiothérapie, mais deux cycles supplémentaires n’apportent souvent qu’un faible bénéfice clinique.
Avec le succès du traitement par inhibiteur de point de contrôle dans la première ligne de traitement, la question se pose en outre de savoir si l’efficacité pourrait encore être augmentée par un traitement combiné. Malheureusement, tant l’étude DANUBE, qui a évalué la double immunothérapie par durvalumab (anti-PD-L1) et tremelimumab (anti-CTLA-4), que deux études sur les combinaisons chimiothérapie-immunothérapie (IMvigor 130, Keynote-361) n’ont pas montré d’avantage en faveur du traitement combiné Upfront.
Regarder vers l’avenir
Combinaison ou non, il est difficile d’imaginer les deux premières lignes de traitement sans l’immunothérapie. Par conséquent, le besoin de substances alternatives pouvant être utilisées en cas de progression augmente à nouveau. En tant que tels, les conjugués anticorps-médicament enfortumab vedotin et sacituzumab govitecan sont actuellement sous les feux de la rampe. Alors que cette dernière substance n’était jusqu’à présent autorisée que dans le cancer du sein, l’enfortumab vedotin peut désormais être utilisé dans le cancer urothélial métastasé après chimiothérapie et inhibiteur de point de contrôle. Plusieurs études sont également en cours sur l’erdafitinib, un inhibiteur du FGF. Le traitement s’adresse aux patients présentant une mutation du FGFR. Toutefois, aucune autorisation de mise sur le marché n’a encore été délivrée en Suisse.
Selon le professeur Frank Stenner, directeur adjoint du Tumor Center de l’Hôpital universitaire de Bâle, ces substances et d’autres pourraient bientôt marquer davantage le paysage thérapeutique du carcinome métastatique de la vessie. Ils pourraient notamment constituer une option pour les personnes atteintes qui n’ont pas encore pu bénéficier d’un traitement spécifique en raison de leur état général et de leurs comorbidités. Il est important d’identifier des biomarqueurs appropriés et de les utiliser de manière standardisée, a-t-il ajouté. L’ADN tumoral circulant (c tDNA ) obtenu par biopsie liquide serait une option prometteuse à cet égard [3].
Source : Symposium satellite “Advances in urothelial carcinoma – From evidence to clinical practice” dans le cadre du Swiss Oncology and Hematology Congress (SOHC), organisé et sponsorisé par Merck AG et Pfizer AG, 18.11.2021, Zurich.
Littérature :
- Information sur les médicaments de Swissmedic : www.swissmedicinfo.ch (dernier accès le 18.11.2021).
- Information sur les médicaments de l’EMA : www.ema.europa.eu/en/medicines/human (dernier accès le 18.11.2021).
- Powles T, et al : ctDNA guiding adjuvant immunotherapy in urothelial carcinoma. Nature. 2021 ; 595(7867) : 432-437.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2021 ; 9(6) : 34-35
