Il convient de souligner la mise à jour des recommandations sur la mise en œuvre de la thérapie systémique. Les nouvelles substances actives autorisées ont été intégrées et l’accent a été mis sur la prise en compte des comorbidités et des situations thérapeutiques particulières. Parmi les autres mises à jour, on peut citer la concrétisation des critères d’utilisation des produits biologiques et des “petites molécules”, mais d’autres sections ont également fait l’objet d’adaptations pratiques.
En particulier, le psoriasis vulgaire modéré à sévère peut avoir de graves conséquences sur la qualité de vie liée à la santé. Heureusement, les possibilités de traitement se sont considérablement améliorées au cours des dernières années. Depuis la parution des dernières lignes directrices, de nombreuses nouvelles options thérapeutiques systémiques sont apparues sur le marché et d’autres candidats médicaments sont dans le pipeline. La mise à jour des lignes directrices dans un environnement qui évolue rapidement est un défi majeur. Alexander Nast, Division of Evidence Based Medicine, Clinique de dermatologie, vénérologie et allergologie, Charité- Universitätsmedizin Berlin, a présenté la nouvelle édition de la ligne directrice s2k sur le traitement du psoriasis vulgaire [1,2] qui sera publiée en février 2021.
Intégration de nouvelles options de traitement
Dans le contexte de l’élargissement de l’éventail des agents systémiques et de l’augmentation constante des preuves d’efficacité et de sécurité, les recommandations de traitement pour la photothérapie/le traitement systémique du psoriasis modéré et sévère ont été révisées (Fig. 1) [1,2]. Ainsi, les nouveaux médicaments biologiques autorisés pour cette indication ont été inclus dans la ligne directrice et accompagnés de remarques appropriées. L’objectif principal est de fournir une aide à la décision basée sur des preuves pour la sélection et la mise en œuvre d’un traitement adéquat afin de réduire la morbidité et la dégradation de la qualité de vie liée à la santé causées par le psoriasis. Les recommandations de traitement pour les patients atteints de psoriasis vulgaire léger ont été reprises telles quelles de la dernière version du guide sur le psoriasis. Il en va de même pour la classification de la sévérité du psoriasis (psoriasis léger : BSA ≤10 et PASI ≤10 et DLQI ≤10 ; psoriasis modéré à sévère : BSA >10 ou PASI >10 et DLQI >10 respectivement, selon les “critères de mise à niveau “*) [3].
* “Critères d’amélioration” : classement en psoriasis modéré à sévère si les conditions suivantes sont remplies : Affection prononcée des zones visibles, affection prononcée du cuir chevelu, affection de la région génitale, affection de la paume des mains et de la plante des pieds, onycholyse ou onychodystrophie d’au moins deux ongles, démangeaisons et grattage associé, présence de plaques résistantes au traitement.
Critères modifiés pour l’utilisation de produits biologiques et de petites molécules
Afin de rendre les lignes directrices plus faciles à mettre en œuvre, les critères justifiant l’utilisation de médicaments issus du domaine des produits biologiques et des petites molécules ont été concrétisés et sont actuellement les suivants : “Lorsque les traitements conventionnels ne permettent pas d’espérer un succès thérapeutique suffisant, par exemple en cas de manifestations particulièrement sévères (par exemple PASI ≥20) ou en cas d’aggravation rapide ou d’atteinte sévère des ongles ou de la région génitale ou du cuir chevelu ou d’altération particulièrement importante de la qualité de vie (par exemple DLQI ≥15)”. [2]. L’objectif de base de tout traitement est l’absence d’apparition et l’objectif thérapeutique minimal à la fin du traitement d’induction est une réponse PASI75. Un contrôle doit être effectué à intervalles réguliers au cours du traitement, à la fin du traitement d’induction après 10 à 12 semaines pour les médicaments à action rapide et après 16 à 24 semaines pour les médicaments à action lente. Pendant le traitement d’entretien, le contrôle a généralement lieu toutes les huit à douze semaines.
Comorbidités : poids plus important
Des sous-chapitres ont été créés pour les problèmes courants tels que l’arthrite psoriasique, la dépression ou le diabète sucré, dans lesquels des recommandations de traitement spécifiques sont données pour ces situations (Aperçu 1) [2]. Celles-ci sont résumées dans une présentation des lignes directrices. Dans le domaine de l’arthrite psoriasique, le changement majeur à noter est notamment le positionnement des antagonistes de l’IL17 au même niveau que les antagonistes du TNF-alpha. Bien entendu, les lignes directrices contiennent également des recommandations sur les mesures à prendre avant, pendant et après le traitement (p. ex. vaccination, contrôles de laboratoire) ainsi que des informations sur les contre-indications et les interactions médicamenteuses. Dans la section “Dépistage de la tuberculose (TB)”, il convient de mentionner la suppression du test cutané de la tuberculose et l’ajout de recommandations sur la manière de prendre en charge les cas de TB latente.
La méta-analyse de réseau comme base de données probantes
Les lignes directrices récemment publiées ont été conçues et mises en œuvre dans le cadre du centre de lignes directrices EuroGuiDerm, établi depuis 2018 à la Charité Universitätsmedizin de Berlin, en coopération avec le European Dermatology Forum . Dans un premier temps, les guidelines européens ont été mis à jour et servent de base à l’adaptation des sociétés savantes nationales [4]. Une collaboration avec la Cochrane Collaboration a été mise en place afin de mettre en commun les ressources pour le traitement des données probantes. Dans ce contexte, une méta-analyse de réseau a notamment été réalisée [5]. Celle-ci permet d’estimer la taille des effets pour toutes les comparaisons par paires d’interventions, y compris celles qui n’ont pas encore été comparées tête-bêche dans des essais randomisés contrôlés. Ces dernières sont également appelées comparaisons indirectes. “Un réseau à partir duquel on peut faire des comparaisons d’efficacité construites et des hypothèses sur l’efficacité générées statistiquement”, explique le professeur Nast. L’une des conclusions de la revue Cochrane est que les biothérapies appartenant aux classes de substances des inhibiteurs de l’IL17 et des inhibiteurs de l’IL23 se sont avérées être les meilleures options thérapeutiques en termes de réponse PASI90 chez les patients atteints de psoriasis vulgaire modéré à sévère par rapport à un placebo [5]. Les auteurs précisent que les preuves à ce sujet se limitent à la phase d’induction (8 à 24 semaines après la randomisation).
Perspectives d’avenir : Quels sont les défis à venir ?
Les auteurs de la méta-analyse du réseau Cochrane indiquent qu’à l’avenir, d’autres études randomisées comparant directement différents agents seront nécessaires, y compris des études tête-à-tête entre et parmi les agents systémiques conventionnels, les “petites molécules” et les agents biologiques [5]. Dans ce dernier cas, les comparaisons entre anti-IL17 vs anti-IL23, anti-IL23 vs anti-IL12/23 et anti-TNF-alpha vs anti-IL12/23 sont particulièrement intéressantes. De plus, des analyses systématiques de sous-groupes devraient être effectuées dans les futures études concernant les patients naïfs de traitement biologique, la sévérité du psoriasis à la ligne de base, la présence d’arthrite psoriasique, etc.) D’autres défis concernent l’harmonisation des paramètres de résultats et l’évaluation de l’efficacité et de la sécurité à moyen et long terme des différentes molécules. Le professeur Nast conclut en signalant que la ligne directrice pour le traitement du psoriasis chez les enfants et les adolescents est actuellement en cours de révision, la publication de la nouvelle édition étant prévue pour 2021 [6].
Congrès : Réunion DDG 2021
Littérature :
- Nast A : Neue und alte Leit(d)linien bei PsO and AD, Prof. Dr med. Alexander Nast, S09 : Track Inflammations : La dermatite atopique et le psoriasis en tant que maladies systémiques. Congrès DDG 2021, 17.04.2021.
- Nast A, et al : Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm – Teil 1 : Therapieempfehlungen und Monitoring. 2021. J Dtsch Dermatol Ges (in print).
- Mrowietz U, et al : Définition des objectifs de traitement du psoriasis modéré à sévère : un consensus européen. Arch. Dermatol. Res. 2011 ; 303 : 1-10.
- Dressler C, et al. : EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – methods & evidence report, www.edf.one (dernière consultation 19.04.2021)
- Sbidian E, et al : Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis : a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No. : CD011535, (dernière consultation 19.04.2021)
- Guide S2k de l’AWMF. Traitement du psoriasis chez les enfants et les adolescents. AWMF-Register-Nr. : 013-094, 2018, www.awmf.org, (dernière consultation 19.04.2021)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021 ; 31(3) : 26-28 (publié le 31.5.21, ahead of print)
