Le traitement de l'asthme en mutation

Pendant plusieurs décennies, les bêta-mimétiques à courte durée d’action (SABA) ont été recommandés comme traitement de première ligne. Cela a changé depuis. Les recommandations thérapeutiques actuelles du GINA préconisent plutôt l’utilisation d’un traitement anti-inflammatoire à la demande associant CSI et formotérol chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus. Cette recommandation est basée sur des preuves scientifiques actuelles. En cas d’asthme sévère, si le traitement conventionnel n’est pas efficace, l’utilisation de médicaments biologiques doit être envisagée.

Les principaux objectifs du traitement de l’asthme sont le meilleur contrôle possible des symptômes et la minimisation du risque d’exacerbation et de mortalité, de la perte de fonction pulmonaire et des effets secondaires des médicaments [1]. Ces dernières années, on a assisté à un changement de paradigme en ce qui concerne les recommandations thérapeutiques. Cette décision est motivée par la constatation que la monothérapie par SABA ne protège pas les patients souffrant d’asthme léger contre les exacerbations aiguës, les crises potentiellement mortelles ou les décès dus à l’asthme. Un autre facteur est le risque d’effets secondaires parfois importants sous SABA et le fait que les processus inflammatoires dans les voies respiratoires n’ont pas pu être suffisamment contrôlés. En revanche, l’association de CSI et de bêta-sympathomimétiques à longue durée d’action (LABA) a donné de bons résultats en termes d’efficacité et de tolérance. Les craintes qu’une utilisation à la demande sur une période prolongée n’aggrave les processus inflammatoires dans les voies respiratoires ont été réfutées dans une étude publiée en 2019 [5]. Il a été démontré que l’association fixe budénoside/formotérol en cas de besoin ne différait pas d’un traitement d’entretien par budénoside en ce qui concerne les valeurs du marqueur d’inflammation FeNO (NO exhalé fractionné). La période d’étude a été de 52 semaines.

Pour l’asthme léger, CSI et formotérol à la demande

La version actuelle des directives GINA pour les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus souffrant d’asthme léger recommande l’utilisation de CSI en association avec le formotérol comme traitement à la demande préféré (Fig. 1) [1]. Le critère de l’asthme léger est que les personnes concernées n’ont pas besoin d’un médicament à la demande plus de 2 fois par mois. En cas d’asthme modéré, il est conseillé d’utiliser un traitement inhalé continu avec des combinaisons fixes de CSI à différentes doses et de bêtamimétiques à longue durée d’action, éventuellement complétées par des anticholinergiques à longue durée d’action. Une immunothérapie allergénique (hyposensibilisation) peut être envisagée si la composante allergique des symptômes asthmatiques est bien documentée et s’il n’y a pas d’asthme non contrôlé.

Que faire en cas d’asthme incontrôlable ?

L’asthme contrôlé, l’asthme partiellement contrôlé et l’asthme non contrôlé sont classés selon les critères présentés dans le tableau 1 [1,2]. Au cours du traitement, le degré de contrôle de l’asthme doit être vérifié à intervalles réguliers (par exemple tous les trois mois) afin de pouvoir procéder à des ajustements thérapeutiques si nécessaire. Que peut-on faire en cas d’asthme incontrôlable en soins primaires ? En se référant aux directives actuelles du GINA, le Dr Jürg Barandun, du LungenZentrum Hirslanden, propose la procédure suivante : Tout d’abord, la technique d’inhalation et l’observance devraient être contrôlées. Dans un deuxième temps, il s’agit de vérifier le diagnostic d’asthme sur . Si la spirométrie donne un résultat normal, mais que le patient présente des symptômes, on peut envisager de réduire de moitié la dose de CSI et de répéter la spirométrie 2 à 3 semaines plus tard. Par ailleurs, il convient d’identifier et d’éliminer les maladies associées (par ex. rhinite, dépression/anxiété, maladie des petites voies aériennes) et les facteurs d’influence potentiels tels que le tabagisme, l’exposition aux allergènes ou les bêtabloquants. Si l’asthme reste incontrôlable, il faut envisager une escalade vers le niveau de traitement suivant. Si aucun contrôle n’est obtenu, le Dr Barandun conseille d’adresser le patient à un spécialiste en pneumologie.

Les recommandations thérapeutiques actuelles pour les CSI s’appliquent également pendant la coronapandémie. En cas de corticothérapie à haute dose, le passage aux médicaments biologiques peut être envisagé [6].

Les médicaments biologiques peuvent être utiles en cas d’asthme sévère

Afin d’améliorer le contrôle de l’asthme et la fonction pulmonaire et de réduire le taux d’exacerbation et le besoin en CSI, le schéma thérapeutique GINA recommande l’utilisation d’un LAMA à partir du niveau 4, soit sous la forme d’un inhalateur séparé, soit sous la forme d’une trithérapie dans un inhalateur (CSI/LABA/LAMA) [3]. Au niveau 5, il est possible de tenter un traitement par CSI à dose maximale en combinaison avec un traitement par LABA et LAMA. Si cela ne permet pas de contrôler les symptômes ou si les exacerbations persistent, il est recommandé d’envisager l’utilisation de médicaments biologiques très efficaces. Un traitement à long terme par des glucocorticoïdes systémiques doit être évité dans la mesure du possible.

Il a été démontré que les médicaments biologiques réduisent les exacerbations et le besoin de corticostéroïdes (OCS, ICS), entraînent une amélioration des symptômes de l’asthme et améliorent la qualité de vie. Outre l’omalizumab (Xolair®), un anticorps anti-IgE, il existe aujourd’hui plusieurs autres options de thérapie biologique. Il s’agit notamment des bloqueurs d’IL5 mepolizumab (Nucala®) et reslizumab (Cinqaero®), respectivement du bloqueur des récepteurs IL5 benralizumab (Fasenra®) et de l’anticorps anti-IL4/13 dupilumab (Dupixent®) . L’omalizumab peut être utilisé en cas d’asthme allergique sévère, les anticorps anti-IL5 et l’anticorps anti-IL4/13 en cas d’asthme éosinophile sévère. Plusieurs études empiriques ont montré que les patients souffrant d’asthme sévère sous traitement biologique ne courent pas de risque accru d’évolution grave de COVID19, comme le souligne une prise de position publiée en 2021 sous l’égide de la Société allemande de pneumologie par Lommatzsch et al. est retenu [7].

Source : FomF Médecine générale et interne

Littérature :

Initiative pour l’asthme (GINA) : Stratégie mondiale pour la gestion et la prévention de l’asthme, www.ginasthma.org
Barandun J : Asthme non contrôlé. Dr. med. Jürg Barandun, FOMF médecine générale et interne, 15.5.20.
Virchow JC, et al. : Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER) : two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet 2019 ; 394 : 1737-1749
Ligne directrice nationale de soins (NVL) pour l’asthme. www.leitlinien.de/nvl/asthma 2020 ; 4e édition, AWMF-Register-Nr. : nvl-002.
Beasley R, et al : Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019 ; 380 : 2020-2030.
Vetter C : COVID-19 chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO : les stéroïdes inhalés n’ont pas d’effet protecteur sur le COVID-19, mais ils ne sont pas non plus nocifs. Dtsch Arztebl 2021 ; 118(1-2) : A-31/B-27
Lommatzsch M, et al. : Évaluation du risque chez les patients atteints de maladies respiratoires et pulmonaires chroniques dans le cadre de la pandémie de SRAS-CoV-2. Prise de position de la DGP et du BdP. Pneumologie 2021 ; 75(01) : 19-30.
Lommatzsch M, et al : Traitement de l’asthme léger et modéré chez l’adulte. Dtsch Arztebl Int 2020 ; 117 : 434-443.

Littérature complémentaire :