L’angine de poitrine peut persister ou réapparaître malgré une revascularisation réussie par intervention coronarienne percutanée. Dans ces cas, un traitement antiangiogénique sera ajouté. Afin de démontrer l’efficacité de cette approche, une étude clinique a été menée pour prouver les avantages potentiels à long terme et la sécurité de la trimétazidine en tant que traitement complémentaire. Mais elle ne l’a pas fait.
Les patients qui subissent avec succès une intervention coronarienne percutanée (ICP) pour une angine de poitrine et un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST ont généralement de bons résultats à long terme avec un traitement médical optimal. Toutefois, des symptômes d’angine de poitrine ou des événements cardiovasculaires peuvent tout de même réapparaître. Cela devrait éviter l’administration supplémentaire de médicaments antiangineux. Cette approche a jusqu’à présent fait l’objet d’une recommandation de classe IIA dans les lignes directrices européennes. La trimétazidine est un agent antiangineux qui améliore le métabolisme énergétique du myocarde ischémique et pourrait améliorer les résultats et les symptômes des patients ayant récemment subi une ICP. Cette substance inhibe la bêta-oxydation des acides gras et renforce l’oxydation du glucose, ce qui, au total, réduit la consommation d’oxygène myocardique.
Une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo et basée sur les événements a été menée pendant cinq ans auprès de 6007 patients ayant subi avec succès une ICP dans 365 centres répartis dans 27 pays . Les résultats de l’étude ont été publiés sur le site Web de l’ICP. Les patients étaient âgés de 21 à 85 ans et avaient eu, moins de 30 jours avant la randomisation, soit une ICP élective pour angine de poitrine stable, soit une ICP urgente pour angine de poitrine instable ou un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI). Au hasard, ils ont reçu deux fois par jour soit 35 mg de trimétazidine, soit un placebo.
Le critère d’efficacité principal était une combinaison de décès d’origine cardiaque, d’hospitalisation pour un événement cardiaque, de récidive ou de persistance de l’angine de poitrine nécessitant l’ajout, le changement ou l’augmentation de la dose d’au moins un médicament antiangineux, ou de récidive ou de persistance de l’angine de poitrine nécessitant une coronarographie.
Événements du point final très rares
Les résultats montrent que l’incidence n’est pas significativement différente entre les deux groupes. En fin de compte, il était donc indifférent que les patients soient traités par la substance active ou par un placebo. Le risque relatif était de 0,98 (IC à 95% : 0,88-1,09 ; p=0,73) dans le groupe trimétazine. Cela s’appliquait aussi bien aux patients ayant bénéficié d’une ICP pour angine de poitrine chronique qu’aux patients ayant subi une NSTEMI. De plus, les événements finaux étaient assez rares (25%). De même, un regard sur les sous-groupes n’a pas révélé de différences. Les patients du bras verum n’ont pas eu moins de symptômes et ne se sont pas plus souvent améliorés dans la classification de l’angine selon la CCS. 1219 (40-9%) des 2983 patients du groupe trimétazidine et 1230 (41-1%) des 2990 patients du groupe placebo ont présenté des événements indésirables graves liés au traitement. Cependant, l’administration à long terme de trimétazidine n’était pas associée à des problèmes de sécurité statistiquement significatifs.
Des résultats qui donnent à réfléchir
Il est difficile de savoir comment ces résultats décevants ont été obtenus. Une raison possible pourrait avoir été le traitement déjà bon des personnes concernées. Presque tous les patients avaient reçu un double traitement antiplaquettaire et prenaient des statines. La prise d’autres médicaments antiangineux était également la règle plutôt que l’exception. 83% ont pris des bêtabloquants, 27% des inhibiteurs des canaux calciques, 12% des nitrates à longue durée d’action et 22% d’autres substances antiangineuses. Néanmoins, l’utilisation systématique de la trimétazidine orale 35 mg deux fois par jour pendant plusieurs années doit être reconsidérée. Elle ne semble pas avoir d’influence sur la récidive de l’angine de poitrine ou sur les résultats chez les patients qui reçoivent un traitement médical optimal après une ICP réussie.
Littérature complémentaire :
- Ferrari R, et al : Efficacité et sécurité de la trimétazidine après une intervention coronarienne percutanée (ATPCI) : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Lancet 2020, août 30. DOI : 10.1016/S0140-6736(20)31790-6
CARDIOVASC 2020 ; 19(4) : 24 (publié le 8.12.20, ahead of print)
