Les avantages l'emportent sur les risques

Depuis leur introduction dans les années 1990, les bisphosphonates sont le traitement de première intention de l’ostéoporose. Ils inhibent la résorption et le remodelage osseux médiés par les ostéoclastes, augmentent la densité minérale osseuse et réduisent le risque de fractures de la hanche et des vertèbres de 40 à 70%. Pourtant, leur réputation a souffert – à juste titre, ont voulu savoir des chercheurs américains.

Au milieu des années 2000, des cas de fractures de fragilité inhabituelles dans la région subtropicale et le long de la diaphyse fémorale chez des patients traités par bisphosphonates ont été rapportés et ont été suivis d’études plus larges de ces fractures (aujourd’hui appelées fractures fémorales atypiques) et de leur relation avec les bisphosphonates. Ces rapports et études ont entraîné une baisse considérable de l’utilisation des bisphosphonates, malgré leur efficacité prouvée et leur profil bénéfice/risque favorable, écrivent le professeur Dennis M. Black du département d’épidémiologie et de biostatistique de l’université de Californie et ses collègues [1]. Cependant, selon eux, des incertitudes importantes subsistent quant à l’ampleur de l’association entre les bisphosphonates et les fractures atypiques : certaines études ont montré un risque minimal, tandis que d’autres ont montré une association claire, en particulier en cas d’utilisation prolongée.

Pour en avoir le cœur net, les chercheurs ont analysé les données des patients d’une assurance maladie de Californie du Sud dans le cadre d’une étude de cohorte prospective. Leur hypothèse : le risque de fracture atypique est certes lié à la durée d’utilisation du bisphosphonate, mais il s’affaiblit après ajustement à plusieurs variables cliniques.

Ont été incluses les femmes âgées de 50 ans et plus ayant reçu au moins une prescription de bisphosphonate oral ou i.v. pour l’ostéoporose. L’issue primaire était la survenue d’une fracture atypique du fémur, la période d’observation était de 10 ans. Les cas potentiels de fractures atypiques ont été sélectionnés en utilisant les codes de diagnostic de la CIM (Classification internationale des maladies) pour les fractures de la tige fémorale sous-trochantérienne.

Le risque absolu de fracture atypique du fémur est resté faible

Parmi les 196 129 femmes, 277 ont présenté des fractures atypiques du fémur et 9102 des fractures de la hanche. Les femmes âgées de 65 à 84 ans présentaient des taux de fractures atypiques plus élevés que les femmes plus jeunes ou celles âgées de plus de 85 ans, tandis que l’incidence des fractures de la hanche augmentait avec l’âge. Avec l’augmentation de la durée de consommation des bisphosphonates, l’incidence des fractures atypiques chez les femmes ayant moins de 3 mois d’utilisation est passée de 0,07 pour 10 000 personnes-années à 13,10 chez les femmes ayant 8 ans ou plus d’utilisation. Lorsque le bisphosphonate a été arrêté, le taux de fractures atypiques a diminué avec le temps (Fig. 1). Les résultats reflètent les différences ethniques. Une taille et un poids plus faibles ou un traitement supplémentaire par glucocorticoïdes augmentaient également le risque de fractures atypiques.

Chez les femmes caucasiennes, le nombre de fractures évitées pour chaque type de fracture a largement dépassé les fractures atypiques associées au bisphosphonate à tous les moments. Ainsi, après 3 ans, 149 fractures de la hanche ont été évitées grâce au traitement par bisphosphonates, avec seulement 2 fractures atypiques associées à cette classe de substances. La situation était similaire chez les femmes d’origine asiatique, même si le rapport était un peu moins favorable, avec 91 fractures liées à l’ostéoporose ou à la hanche et 8 fractures atypiques associées à la médication.

Les résultats appuient des études antérieures qui montrent que le risque absolu de fracture atypique du fémur est très faible par rapport au plus grand nombre de fractures efficacement prévenues par les bisphosphonates, écrivent le professeur Black et ses collègues. Le fait que les femmes les plus âgées, qui présentent le risque le plus élevé de fractures de la hanche et d’autres fractures, présentent le risque le plus faible de fractures atypiques est une relation de risque qui pourrait être utilisée à l’avenir pour individualiser les décisions cliniques concernant le traitement par bisphosphonates et pour mieux calculer le risque à cet égard. La différence entre les groupes ethniques a également un impact sur le rapport risque/bénéfice du traitement par bisphosphonates et pourrait influencer les décisions relatives au début et à la durée du traitement. Cependant, les chercheurs nuancent le fait que leur comparaison risque/bénéfice se base uniquement sur le nombre de fractures. Une comparaison plus complète prendrait également en compte les coûts, plus la morbidité et la mortalité associées.

Littérature :