Une mise à jour des recommandations pratiques pour la prise en charge des vascularites a été présentée dans le cadre de la réunion annuelle 2019 de l’American Academy of Dermatology. Une consultation interdisciplinaire sur la vascularite est proposée à l’USZ.
Une étroite collaboration entre différentes disciplines est nécessaire pour rassembler les informations des plaintes et les résultats des examens cliniques. En dermatologie, les vascularites des petits vaisseaux et, parmi elles, les différentes vascularites à complexes immuns sont les plus fréquentes [1].
Consultation sur la vascularite à l’USZ
Les vascularites cutanées peuvent être limitées à la peau (par ex. la polyartérite noueuse cutanée ou la vascularite à IgA) ou refléter une maladie systémique (par ex. le purpura de Schönlein-Henoch) et constituent un symptôme diagnostique important. L’image clinique des différentes vascularites cutanées est largement déterminée par la taille des vaisseaux principalement touchés [1].
La clinique de rhumatologie de l’hôpital universitaire de Zurich dispose d’une consultation spéciale pour les vascularites dans la section des maladies auto-immunes systémiques (PD Dr. med. Britta Maurer), sous la direction du Dr. med. Mike Becker. Pour cette consultation, il est possible d’être adressé pour une première évaluation en cas de suspicion de vascularite ou pour une deuxième évaluation en cas de vascularite déjà existante, récidivante ou réfractaire au traitement. Un examen standardisé est effectué selon les directives internationales et une recommandation thérapeutique correspondante est émise. Si nécessaire, des discussions de cas peuvent être organisées au sein du comité interdisciplinaire pour les maladies auto-immunes systémiques avec des représentants spécialisés, par exemple, en dermatologie, angiologie, néphrologie ou radiologie, avec définition d’une stratégie thérapeutique commune. Cela peut également se faire de manière interactive dans le cadre d’une conférence de cas vidéo [2].
Recommandations pratiques AAD 2019
Le professeur adjoint Robert G. Micheletti, MD, University of Pennsylvania (USA), a fait un exposé sur les connaissances actuelles en matière de diagnostic et de traitement lors de la réunion annuelle de l’AAD 2019 [3,4].
Diagnostic : l’immunofluorescence est un élément important du diagnostic des vascularites. Si la question d’une vascularite est posée, il convient de biopsier une lésion aussi récente que possible, faute de quoi les précipités d’anticorps IgA résistants aux tissus peuvent ne plus être détectables [5]. Même les cliniciens expérimentés devraient toujours effectuer une biopsie en cas de vascularite suspecte. Les lésions sont dynamiques, c’est pourquoi le bon moment et le bon emplacement d’une biopsie sont essentiels. La profondeur et la gravité d’une inflammation peuvent donner des indications sur une participation systémique ou sur une malignité sous-jacente. Une éosinophilie des tissus peut indiquer une vascularite induite par les médicaments (encadré). Un examen de laboratoire important pour exclure une implication rénale est l’analyse d’urine [3,4].
Si des signes de vascularite apparaissent pour la première fois, une petite et une grande numération sanguine ainsi qu’une analyse d’urine sont nécessaires. Les examens supplémentaires non spécifiques ne sont pas très utiles, y compris l’ESR/CRP (souvent en dehors des normes), l’ANCA et la SPEP (rarement en dehors des normes), la radiographie pulmonaire/le scanner/l’angiographie (rarement positifs et peu sensibles). Les symptômes doivent servir de critère pour les investigations ultérieures (tableau 1) .
Les recommandations pour les examens en cas de lésions récurrentes suggérant une vascularite sont résumées dans le tableau 1.
Traitement : la plupart des cas sont peu symptomatiques et s’auto-limitent. C’est pourquoi, selon lui, une immunosuppression agressive n’est généralement pas conseillée. Le Dr Micheletti n’utilise pas de prednisone dans la plupart des cas (à l’exception des vascularites cutanées exclusivement). Il recommande plutôt l’immobilisation, la surélévation, les bas de contention et les stéroïdes topiques pour soulager les démangeaisons. Le traitement systémique est indiqué dans les cas graves, persistants ou récurrents (8-10% développent une évolution chronique). Actuellement, il y a un manque de données de haute qualité en raison du faible nombre d’essais contrôlés randomisés pour la colchicine et de rapports de cas pour la dapsone, l’azathioprine et d’autres agents [3,4].
Cas particulier de la vascularite à IgA : en fonction de la sévérité du problème rénal, le pronostic est favorable. Dans un tiers des cas, la durée peut aller jusqu’à 6 mois. Les patients présentant une hématurie ou une protéinurie doivent être suivis de près avec une analyse d’urine régulière et un monitoring de la pression artérielle pendant au moins 6 mois. L’implication rénale se développe généralement en un mois. Une prescription prophylactique de stéroïdes n’a pas de sens, mais les stéroïdes sont indiqués si des complications rénales se développent [3,4].
Littérature :
- Sunderkötter C : Vascularite et vasculopathies. In : Braun-Falco’s Dermatologie, Vénérologie et Allergologie pp 1-44. Première mise en ligne : 03 janvier 2018. https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-662-49546-9_64-1, letzter Abruf 27.03.2019.
- USZ : Nouvelles du rhumatisme 3/2018. Expertise de la clinique universitaire de rhumatologie. www.rheumatologie.usz.ch/ueber-die-klinik/Documents/Rheuma_Nachrichten_Ausgabe_3_2018_RUZ_Final.pdf, dernière consultation 27.03.2019.
- Micheletti R : Présentation de diapositives, Robert G. Micheletti, MD, University of Pennsylvania, AAD 2019 Annual Meeting, USA, Washington, March 13.
- InYoung K : Couverture de la conférence. Réunion annuelle de l’AAD 2019 : les prises de position du Dr InYoung Kim. Dermatology : Expert Opinion/Conference Coverage, 13 mars 2019, www.practiceupdate.com/content/aad-2019-annual-meeting-dr-inyoung-kims-take-aways/80923, dernière consultation 27.03.2019.
- Karger : Boussole de dermatologie. Contenu : toutes les années. Tout ce qu’il faut savoir sur le diagnostic. www.karger.com/Journal/Blog/261191, dernière consultation 27.03.2019.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(3) : 41-42
