En la Reunión Anual 2019 de la Academia Americana de Dermatología se presentó una actualización de las recomendaciones de práctica para el manejo de la vasculitis. En el USZ se ofrece una consulta interdisciplinar sobre vasculitis.
Para poner en común la información de las quejas y los hallazgos del examen clínico, es necesaria una estrecha colaboración de diferentes disciplinas. Las más frecuentes en dermatología son las vasculitis de los pequeños vasos y, entre ellas, las diversas vasculitis inmunocomplejas [1].
Consulta vasculitis USZ
Las vasculitis cutáneas pueden limitarse a la piel (por ejemplo, poliarteritis nodosa cutánea o vasculitis IgA) o reflejar una enfermedad sistémica (por ejemplo, púrpura de Schönlein-Henoch) y son un síntoma diagnóstico importante. El cuadro clínico de las diferentes vasculitis cutáneas viene determinado en gran medida por el tamaño de los vasos principalmente afectados [1].
En el Departamento de Reumatología del Hospital Universitario de Zúrich existe una consulta especial de vasculitis en la Sección de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (PD Dra. med. Britta Maurer) bajo la dirección del Dr. med. Mike Becker. Para esta consulta, es posible la derivación tanto para una evaluación inicial en caso de sospecha diagnóstica de vasculitis como para una segunda evaluación en caso de vasculitis ya existente, recurrente o refractaria al tratamiento. Se lleva a cabo un examen normalizado de acuerdo con las directrices internacionales y se realiza la correspondiente recomendación terapéutica. En caso necesario, se pueden llevar a cabo discusiones de casos en la junta interdisciplinaria para enfermedades autoinmunes sistémicas junto con representantes especializados de, por ejemplo, dermatología, angiología, nefrología o radiología, con la determinación de una estrategia terapéutica conjunta. Esto también puede hacerse de forma interactiva en el marco de una videoconferencia [2].
Recomendaciones prácticas AAD 2019
El profesor adjunto Robert G. Micheletti, MD, de la Universidad de Pensilvania (EE. UU.), habló en la Reunión Anual 2019 de la AAD sobre los hallazgos actuales en materia de diagnóstico y terapia [3,4].
Diagnóstico: La inmunofluorescencia es un componente importante en el diagnóstico de la vasculitis. Si se cuestiona la vasculitis, debe biopsiarse una lesión lo más fresca posible, ya que de lo contrario los precipitados de anticuerpos IgA resistentes a los tejidos pueden dejar de ser detectables [5]. Incluso los clínicos experimentados deberían realizar siempre una biopsia en casos de vasculitis como diagnóstico provisional. Las lesiones son dinámicas, por lo que el momento y la localización adecuados de una biopsia son fundamentales. La profundidad y la gravedad de la inflamación pueden indicar una afectación sistémica o una neoplasia subyacente. La eosinofilia del tejido puede indicar una vasculitis inducida por fármacos (recuadro). Una prueba de laboratorio importante para excluir la afectación renal es el análisis de orina [3,4].
Cuando aparecen por primera vez indicios de vasculitis, se requieren recuentos sanguíneos grandes y pequeños y análisis de orina. Las investigaciones adicionales inespecíficas son de escaso valor, incluyendo ESR/CRP (a menudo fuera del rango normal), ANCA y SPEP (raramente fuera del rango normal), radiografía de tórax/CT/angiografía (raramente positiva y sólo baja sensibilidad). Los síntomas deben utilizarse como criterio para una mayor clarificación (Tab. 1) .
Las recomendaciones para las investigaciones de lesiones recurrentes sugestivas de vasculitis se resumen en el Panorama 1.
Terapia: La mayoría de los casos son mínimamente sintomáticos y autolimitados. Por lo tanto, la inmunosupresión agresiva no suele ser aconsejable. El Dr. Micheletti no utiliza la prednisona en la mayoría de los casos (salvo exclusivamente en la vasculitis cutánea). En su lugar, recomienda la inmovilización, la elevación, las medias de compresión y los esteorides tópicos para aliviar el picor. La terapia sistémica está indicada en casos graves, persistentes o recurrentes (el curso crónico se desarrolla en un 8-10%). En la actualidad, se carece de datos de alta calidad debido al escaso número de ensayos controlados aleatorizados para la colchicina y a los informes de casos sobre la dapsona, la azatioprina y otros agentes [3,4].
Caso especial de vasculitis IgA: Dependiendo de la gravedad del problema renal, el pronóstico es favorable. En un tercio de los casos, la duración es de hasta 6 meses. Los pacientes con hematuria o proteinuria deben ser observados cuidadosamente con análisis de orina regulares y control de la tensión arterial durante al menos 6 meses. La afectación renal suele desarrollarse en el plazo de un mes. La prescripción profiláctica de esteroides no es útil, pero los esteroides están indicados si se desarrollan complicaciones renales [3,4].
Literatura:
- Sunderkötter C: Vasculitis y vasculopatías. En: Dermatología, Venereología y Alergología de Braun-Falco pp 1-44. Primera edición en línea: 03 de enero de 2018. https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-662-49546-9_64-1, letzter Abruf 27.03.2019.
- USZ: Noticias sobre reumatismo 3/2018. Experiencia de la Clínica Universitaria de Reumatología. www.rheumatologie.usz.ch/ueber-die-klinik/Documents/Rheuma_Nachrichten_Ausgabe_3_2018_RUZ_Final.pdf, consultado por última vez el 27 de marzo de 2019.
- Micheletti R: Presentación de diapositivas, Robert G. Micheletti, MD, Universidad de Pensilvania, Reunión anual de la AAD 2019, EE. UU., Washington, 13 de marzo.
- InYoung K: Cobertura de la conferencia. Reunión anual de la AAD 2019: Las conclusiones de la Dra. InYoung Kim. Dermatology: Expert Opinion/Conference Coverage, 13 de marzo de 2019, www.practiceupdate.com/content/aad-2019-annual-meeting-dr-inyoung-kims-take-aways/80923, último acceso 27 de marzo de 2019.
- Karger: Dermatología Compass. Contenido: todos los años. Datos interesantes sobre el diagnóstico. www.karger.com/Journal/Blog/261191, consultado por última vez el 27 de marzo de 2019.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(3): 41-42
