La sérologie est-elle nécessaire pour diagnostiquer la maladie de Lyme ?

La sérologie de Lyme ou même les tests PCR (réaction en chaîne par polymérase) ne sont pas toujours nécessaires lorsqu’il s’agit de diagnostiquer une borréliose de la peau et de mettre en place un traitement. Dans le cas de l’érythème migrant typique, le mot d’ordre est de ne pas chercher à détecter les anticorps, mais de traiter directement. Une antibiothérapie précoce peut même prévenir une séroconversion. Les sérologies pour le suivi du traitement ou de l’évolution sont inutiles. Le professeur Martin Hartmann, de Heidelberg, a parlé de la place de la sérologie dans le cadre du diagnostic de la maladie de Lyme lors de l’assemblée annuelle 2017 de la SGDV.

Le diagnostic de la maladie de Lyme repose sur l’examen clinique (complété par l’anamnèse), sur le diagnostic différentiel et, dans certains cas, également sur la sérologie. Seul un quart des patients se souvient d’avoir été piqué par une tique. La maladie peut avoir une longue évolution, mais celle-ci est très variable d’un individu à l’autre. C’est pourquoi on distingue depuis peu deux phases de manifestation de la borréliose de Lyme cutanée, au lieu de trois précédemment : les manifestations précoces de la phase précoce (infection précoce localisée : érythème migrant ou, en cas de durée prolongée, érythème chronique migrant, lymphocytome de Borrelia ; infection précoce disséminée : érythèmes migrants multiples) et la phase tardive (infection tardive de la peau : infiltration œdémateuse et acrodermatite chronique atrophiante) [1]. La sérologie est la plus importante et la plus simple dans la phase tardive, a déclaré le conférencier.

Erythème migrant : typique ou atypique, plus rarement multiple

Après la morsure de tique, les borrélies restent dans la zone d’entrée pendant environ une semaine. L’essaimage commence ensuite et se manifeste par un érythème migrant. Si les agents pathogènes sont passés dans le sang, un test sérologique devient possible. L’érythème migrant aigu ou chronique débute et s’étend dans les quatre semaines suivant la morsure de tique (en moyenne après sept à quatorze jours). Il peut présenter une accentuation des bords et peut facultativement démanger ou être douloureux. Il est souvent localisé au niveau axillaire, inguinal ou poplité. Des symptômes généraux tels que fièvre, myalgie, arthralgie, fatigue peuvent être présents. Parce que les Borrelia présentes en Amérique du Nord sont différentes de celles présentes en Europe, la clinique est différente sur les deux continents. La sous-espèce Borrelia burgdorferi sensu stricto, présente aux États-Unis, est “arthritogène”, tandis que les sous-espèces pathogènes pour l’homme les plus courantes en Europe, Borrelia afzelii, sont respectivement “dermotrope” et Borrelia garinii “neurotrope”. En Europe, la borréliose de Lyme se manifeste dans 80 à 90% des cas par une borréliose cutanée et dans 10 à 20% des cas par une borréliose touchant d’autres organes [1].

Si la clinique est typique, aucune sérologie n’est nécessaire, car il faut traiter si la sérologie est positive ou négative. Dans 60% des cas, l’érythème migrant est typique. En cas de résultats atypiques, qui sont relativement fréquents, ou d’érythèmes migrants multiples, qui sont relativement rares (dans 5 à 20% des cas), une sérologie doit être effectuée pour confirmer le diagnostic ou trouver un autre diagnostic différentiel (par ex. érysipèle, dermatomycose). Le diagnostic de l’érythème migrant est résumé dans le tableau 1. La PCR ou la culture sont des examens complexes et coûteux indiqués en cas de clinique atypique et de patients sérologiquement négatifs, ainsi que chez les patients immunodéprimés.

Le lymphocytome de Borrelia (lymphadenosis cutis benigna) est plus rare que l’érythème migrant et se rencontre surtout chez les enfants au niveau du lobe de l’oreille. Des nodules livides brunâtres apparaissent des semaines à des mois après l’infection et peuvent persister pendant des mois. Le lymphocytome est généralement causé par Borrelia afzelii. Des réactions allergiques à la salive des tiques peuvent également se produire après une morsure de tique. Ces réactions cutanées apparaissent peu de temps après la morsure de tique, ne s’étendent pas et démangent fortement (tab. 2).

Aspects pratiques de la sérologie Borrelia

Les anticorps anti-Borrelia sont fréquents dans la population. La séroprévalence augmente avec l’âge et dépend du risque d’exposition. En Suisse, elle est de 10% chez les donneurs de sang, de 26% chez les coureurs d’orientation et de 35% chez les travailleurs forestiers. La réponse immunitaire à Borrelia varie considérablement d’un individu à l’autre. Au cours des premières semaines, la sérologie est encore négative. Les anticorps IgM spécifiques apparaissent dans le sérum environ deux à trois semaines après l’infection, les anticorps IgG environ quatre à six semaines après l’infection. Il n’y a pas de différence entre les infections actives et les patients séropositifs. Une sérologie positive ne signifie donc pas que le patient est atteint de la maladie de Lyme. Un contrôle sérologique n’est pas possible ni nécessaire. La réponse sérologique au traitement est très variable d’un individu à l’autre et généralement très lente. Une sérologie positive en tant que diagnostic de laboratoire n’a pas de conséquences thérapeutiques sans clinique correspondante, a souligné le conférencier. Les anticorps IgM positifs isolés représentent souvent un résultat faussement positif. Des anticorps IgM positifs sans symptômes cliniques ne sont donc pas une indication pour le traitement. Les anticorps ne protègent pas contre les réinfections. Un traitement précoce de l’érythème migrant permet d’éviter la séroconversion. Selon le conférencier, un traitement prophylactique immédiatement après la morsure de tique ne vaut pas la peine en raison du faible risque d’infection et de maladie. Les tiques adultes seraient positives à 20%, les nymphes à 10% et les larves à 1% pour Borrelia.

La sérologie est positive dans les infections tardives, généralement causées par Borrelia afzelii, et ne pose généralement pas de problème. En cas de borréliose de Lyme tardive de la peau, des érythèmes livide réticulaires et des infiltrats peuvent se former de manière unilatérale ou symétrique sur les extrémités ou le visage. Il peut y avoir une atrophie croissante avec perte de cheveux (acrodermatite chronique atrophiante) ou des nodules fibroïdes aux coudes ou aux genoux.

Source : Key Lecture 3 “Borrelia : Diagnostic in der Praxis”, exposé de Martin Hartmann, Heidelberg, 99e assemblée annuelle de la SSDV, Berne, 8 septembre 2017.

Littérature :