Le médecin généraliste est souvent confronté à l’abdomen aigu. Lors du Great Update de la SSMI qui s’est tenu cette année à Interlaken, les possibilités en matière de diagnostic et de traitement ont été présentées. Cinq diagnostics potentiellement létaux doivent être activement recherchés, en particulier chez les patients âgés : anévrisme de l’aorte abdominale, perforations, pancréatite, ischémie mésentérique et obstruction.
Le professeur Roland Bingisser, du service des urgences de l’hôpital universitaire de Bâle, a ouvert son exposé par une casuistique : un homme de 72 ans se présente aux urgences avec des douleurs abdominales croissantes. Il a vomi deux fois entre 2 et 4 heures, semble un peu fiévreux et faible, mais pense que la visite chez le médecin est en fait exagérée. Ses signes vitaux sont les suivants : Fréquence respiratoire 22, pouls 90, tension artérielle 120/60. “Que feriez-vous en premier ?”, a demandé le professeur Bingisser au public. “Dans tous les cas, vous devez d’abord administrer au patient un bon analgésique, par exemple de la morphine 2 mg en IV, c’est-à-dire faire une analgésie précoce”.
Comment faire face à l’abdomen aigu ?
L’abdomen aigu est défini comme un syndrome clinique qui se manifeste par des douleurs abdominales soudaines et intenses et qui nécessite un traitement d’urgence. Mais le problème de cette définition est qu’elle ne couvre qu’une partie des patients nécessitant un traitement d’urgence. Elle n’est donc pas complète, en particulier pour les patients âgés.
“En général, l’analgésie doit être aussi précoce et raisonnable que possible : La possibilité d’examen est néanmoins garantie et les diagnostics ne sont donc pas plus souvent manqués. Le résultat est comparable, mais les patients sont nettement plus satisfaits du traitement que si l’on renonce à l’analgésie précoce. Le seul problème est que 61% des chirurgiens âgés et 40% des jeunes chirurgiens sont toujours opposés à cette thérapie aiguë”, explique le professeur Bingisser.
En outre, en cas de suspicion de septicémie, des antibiotiques doivent être administrés immédiatement, et en cas d’appendicite, une antibioprophylaxie est recommandée.
Pour le diagnostic, l’anamnèse précise (tableau 1) et un bilan répétitif détaillé sont complétés par un laboratoire (hémogramme, CRP, lipase, glycémie, lactate) et l’imagerie, par exemple par radiographie abdominale, échographie et scanner. Si les résultats de laboratoire sont tout à fait normaux, une opération est rarement nécessaire, mais il faut tenir compte du fait que les leucocytoses sont moins fréquentes, en particulier chez les patients âgés. En termes d’imagerie, le scanner est certes supérieur, mais il est coûteux et irradiant.
“Personnellement, je suis un algorithme (Fig. 1) pour le diagnostic et le traitement. Celui-ci mentionne également les cinq principaux diagnostics potentiellement létaux qui doivent être activement recherchés dans tous les cas. En effet, on peut supposer une augmentation du risque dans ces domaines, en particulier pour les patients âgés. Une radiographie de l’abdomen n’est pas nécessaire, car l’étude OPTIMA a montré qu’elle ne modifiait pas le diagnostic clinique”, a expliqué le professeur Bingisser.
Causes et présentations dans la vieillesse
Les causes les plus fréquentes de douleurs abdominales aiguës sont l’appendicite, la colique biliaire, la colique urétérale, la diverticulite, l’ulcère peptique, la gastroentérite ainsi que les douleurs abdominales non spécifiques. Les risques mortels sont l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), la perforation intestinale, la pancréatite aiguë, l’obstruction intestinale et l’ischémie mésentérique. “L’âge est un facteur de risque à prendre en compte : Les personnes de plus de 50 ans semblent notamment présenter un risque accru de pathologies biliaires, de douleurs non spécifiques, d’appendicite et d’obstruction. Les patients âgés consultent également plus tard et nécessitent un diagnostic différentiel plus large. 20-33% nécessitent une intervention d’urgence et les taux de mortalité sont de 15-34%”, a expliqué le professeur Bingisser. “Ce que nous manquons souvent, ce sont les tumeurs malignes, alors que 10% des patients de plus de 50 ans souffrant de douleurs abdominales non spécifiques en sont atteints. Malheureusement, il s’est finalement avéré que le patient de la casuistique en faisait également partie. Il convient donc d’être particulièrement prudent”.
Les tableaux 2 à 4 résument les conseils pratiques et les pièges possibles dans la gestion de la cholécystite, de l’appendicite et de l’ulcère peptique.
Source : “Douleurs abdominales aiguës”, séminaire au SGIM Great Update, 14-15 novembre 2013, Interlaken
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(2) : 38-40
