Identifier et réduire les risques cardiopulmonaires

Il existe de plus en plus de résultats d’études montrant que les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) présentent un risque cardiovasculaire accru et que les exacerbations de la BPCO favorisent les complications cardiaques graves. Une revue publiée en 2024 dans la revue Advances in Therapy résumera les résultats, y compris les études thérapeutiques actuelles qui ont évalué différents traitements combinés par inhalation en termes de résultats cardiovasculaires et autres.

COPD ist durch eine Obstruktion der Atemwege und/oder ein nicht reversibles Lungenemphysem gekennzeichnet. Ausgangspunkt ist stets eine chronische Inflammation der Bronchien: überschiessende Entzündungsreaktionen können zu einer irreversiblen Schädigung der Lungenstruktur bis zur Zerstörung der Lunge führen. Meistens leiden COPD-Patienten unter einer oder mehreren Komorbiditäten, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) am häufigsten vorkommen [1]. Dass COPD mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht, bestätigte sich auch in einer grossen retrospektiven kanadischen Kohortenstudie, deren Ergebnisse 2023 veröffentlicht wurden [2]. Von ~5,8 Millionen ≥40-jährigen Erwachsenen ohne nachgewiesene CVD hatten 152 125 eine COPD. Nach Adjustierung bezüglich anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, Komorbiditäten und weiterer Variablen stellte sich heraus, dass die MACE**-Rate bei COPD-Betroffenen um 25% höher war im Vergleich zu Personen ohne COPD (HR=1,25; 95%-KI: 1,23–1,27). Dies sei vergleichbar mit der Rate bei Diabetesbetroffenen, so die Studienautoren [3]. Daher wird bei COPD zu einer angemessenen kardiovaskulären Primärprävention geraten. 

** MACE=majoradverse cardiac event (complication cardiaque majeure)

Le professeur Dave Singh, pharmacologie clinique et médecine respiratoire, Université de Manchester (Royaume-Uni) et ses collègues ont abordé ce sujet dans une revue publiée en 2024 [3]. Elle se concentre sur la manière dont les symptômes et les exacerbations influencent le risque cardiovasculaire dans la BPCO et sur la façon dont cela peut être contrecarré par des mesures thérapeutiques.

Les exacerbations augmentent le risque de MCV

Les termes utilisés par les patients, tels que “aggravation, rhume, restriction, utilisation accrue de sprays”, doivent attirer l’attention des médecins traitants, car il s’agit souvent d’indices d’une exacerbation [4]. Les données des études montrent que les exacerbations augmentent le risque d’événements cardiovasculaires et que ce risque peut persister jusqu’à un an [5,6]. Dans une étude de cohorte rétrospective menée au Canada, 43,4% des 1 42 787 patients atteints de BPCO (âge moyen de 68,1 ans) ont subi au moins une exacerbation au cours d’une période de suivi de 64 mois. Le risque ajusté (Hazard risk, HR) de décès, quelle qu’en soit la cause, ou d’hospitalisation pour syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, arythmie ou ischémie cérébrale était de 15,86 (IC à 95% : 15,17-16,58) 1-7 jours après une exacerbation et est resté élevé jusqu’à 1 an [7]. Sur l’ensemble des cohortes, le risque d’événements cardiovasculaires ^graves$ ou de décès a été significativement augmenté dans les 7 jours suivant une exacerbation sévère (^HR& ajusté de 15,84 à 48,57) et a persisté pendant plus d’un an, voire jusqu’à 6 mois après une exacerbation modérée [7–9]. Ces résultats sont également étayés par une analyse post-hoc de l’étude IMPACT, dans laquelle il a été rapporté que le risque global d’événements cardiovasculaires était plus élevé dans les exacerbations modérées et sévères et restait élevé jusqu’à 30 jours après l’exacerbation, même chez les patients à faible risque cardiovasculaire [10].

^$ Syndrome coronarien aigu, arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque et accident vasculaire cérébral ischémique

^& HR 15,84 ; IC à 95% 15,26-16,45 à HR 48,57 ; IC à 95% 36,88-63,96

Traitement médicamenteux multidisciplinaire adapté au risque

La dernière mise à jour de GOLD préconise une approche multidisciplinaire de la gestion de la BPCO [11,12]. Renforcer la coopération entre les médecins de soins primaires et les spécialistes des domaines respiratoires et cardiologiques.

Des données récentes du monde réel indiquent que l’initiation d’une trithérapie dans les 30 jours suivant une exacerbation est plus efficace pour réduire le risque d’exacerbation future qu’une intervention retardée (31-180 ou 181-365 jours) [34,35]. Singh et al. Dans leur revue, ils passent en revue différents essais thérapeutiques et soulignent que l’interprétation des résultats des essais thérapeutiques doit tenir compte des caractéristiques des patients des collectifs étudiés [3]. Par exemple, dans l’étude FLAME, la bithérapie LAMA/LABA était associée à une réduction des exacerbations par rapport à la bithérapie corticostéroïde (CSI)/LABA en inhalation, alors que dans les études IMPACT et ETHOS, la bithérapie CSI/LABA a montré une réduction plus importante des exacerbations par rapport à la combinaison LAMA/LABA [13–15]. Ces différences peuvent s’expliquer par le fait que IMPACT et ETHOS incluaient des patients présentant un risque plus élevé d’exacerbation que FLAME, selon Singh et al. [3,13–16].

Quel traitement par inhalation pour quels patients ?

Singh et al. citent des preuves démontrant comment les thérapies par inhalation peuvent apporter une protection cardiopulmonaire [3,16]. Selon cette étude, les CSI peuvent réduire l’inflammation dans les poumons et les bronchodilatateurs réduisent la résistance des voies aériennes et l’hyperinflation, ce qui améliore la capacité inspiratoire (Fig. 1) [10, 17-19]. Le CSI et les bronchodilatateurs peuvent tous deux améliorer l’adaptation de la ventilation et de la perfusion, ce qui entraîne une hypoxémie moindre [21,22]. Ces composants de la trithérapie ont montré une réduction des exacerbations dans plusieurs études, mais dans l’ensemble, le bénéfice des CSI semble être le plus important chez les patients à haut risque d’exacerbation [23,24].

FULFIL et IMPACT : une trithérapie à base de furoate de fluticasone/ uméclidinium/vilanterol a été étudiée dans l’étude FULFIL de 24 semaines et dans l’étude IMPACT de 52 semaines. Dans l’étude FULFIL, une réduction significative du taux d’exacerbations modérées ou sévères a été observée avec la trithérapie par rapport aux CSI/LABA, et dans l’étude IMPACT, le critère d’évaluation principal, à savoir la réduction des exacerbations modérées ou sévères avec la trithérapie par rapport à LAMA/LABA et aux CSI/LABA, a été atteint [14,15].

ETHOS et KRONOS : l’efficacité d’une autre trithérapie (budésonide/glycopyrrolate/fumarate de formotérol) par rapport aux bithérapies correspondantes a été évaluée dans l’étude KRONOS de 24 semaines et dans l’étude ETHOS de 52 semaines respectivement [15,26,27]. Dans l’étude KRONOS, la trithérapie a montré une réduction significative du taux d’exacerbations modérées ou sévères par rapport à LAMA/LABA [27]. 74,4% de la population n’a pas eu d’exacerbation modérée ou sévère documentée au cours des 12 mois précédant l’étude [27]. D’autres effets de cette trithérapie sur le taux d’exacerbations ont été démontrés dans l’étude ETHOS, qui a atteint son critère d’évaluation principal en termes de réduction du risque d’exacerbations modérées ou sévères par rapport à LAMA/LABA et ICS/LABA [15].

TRILOGY, TRINITY et TRIBUTE : De même, dans les trois études de 52 semaines TRILOGY, TRINITY et TRIBUTE, une réduction significative du taux d’exacerbations modérées ou sévères a été observée avec une trithérapie (dipropionate de béclométasone/glycopyrronium/fumarate de formotérol) par rapport aux ICS/LABA ou aux LAMA ou LAMA/LABA [28–30].

Les analyses post-hoc des études IMPACT et ETHOS ont montré une réduction plus importante du risque d’exacerbation avec une trithérapie chez les patients ayant un nombre d’éosinophiles ≥100 cellules/μl [31–33].

Littérature :

1. “Les patients* atteints de BPCO particulièrement menacés par les maladies cardiovasculaires”, www.ogp.at/blog/copd-patientinnen-durch-herz-kreislauf-erkrankungen-besonders-gefaehrdet,(dernière consultation 08.05.2024)
2. Maclagan LC, et al : Quantifying COPD as a Risk Factor for Cardiac Disease in a Primary Prevention Cohort. European Respiratory Journal 2023 ; DOI : 10.1183/13993003.02364-2022
3. Singh D, et al : Implications du risque cardiopulmonaire pour la prise en charge de la BPCO : une revue narrative. Adv Ther 2024 Apr 25. doi : 10.1007/s12325-024-02855-4.
4. “Actualités de la BPCO – Que voit le spécialiste ?”, PD Dr. med. habil. Christian Geßner, remise à niveau en médecine générale, 08-09.03.2024, Leipzig.
5. Kunisaki KM, et al : Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and cardiac events. Une analyse de cohorte post-hoc de l’essai clinique randomisé SUMMIT. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 198 : 51-57.
6. Goto T, et al : Incidence des événements cardiovasculaires aigus après une exacerbation aiguë de la BPCO. J Gen Intern Med 2018 ; 33 : 1461-1468.
7. Hawkins NM, et al : Risques cardiovasculaires accrus à long terme après une exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Heart 2024 . https://doi.org/10.1136/heartjnl-2023-323487.
8. Vogelmeier C, et al : Increased risk of severe cardiovascular events following exacerbations of COPD : a multi-database cohort study. Eur Respir J 2023;62:PA3013 (Abstract).
9. Swart KMA, et al : Risk of cardiovascular events after an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease : results from the EXACOS-CV cohort study using the PHARMO Data Network in the Netherlands. Respir Res 2023 ; 24 : 293.
10. Dransfield MT, et al : Time-dependent risk of cardiovascular events following an ex-acerbation in patients with chronic obstructive pulmonary disease : post hoc analysis from the IMPACT trial. J Am Heart Assoc 2022 ; 11 : e024350.
11. Shrikrishna D, et al : Exacerbant le fardeau des maladies cardiovasculaires : comment pouvons-nous aborder le risque cardiopulmonaire chez les individus atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique ? Eur Heart J. 2024 ; 45 : 247-249.
12. Agusti A, et al : GOLD COPD DOCUMENT 2023 : a brief update for practicing cardiologists. Clin Res Cardiol 2023 ; 2023 : 1-10.
13. Wedzicha JA, et al : Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med. 2016;374 : 2222-2234.
14. Lipson DA, et al : Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018 ; 378 : 1671-1680.
15. Rabe KF, et al : Triple thérapie inhaled à deux doses de glucocorticoïdes dans la BPCO modérée à sévère. N Engl J Med 2020 ; 383 : 35-48.
16. 16 Pullen R, et al : CONQUEST quality standards : for the collaboration on quality improvement initiative for achieving excellence in standards of COPD care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021 ; 16 : 2301-2322.
17. Celi A, et al : Maladie pulmonaire obstructive chronique : passer du soulagement des symptômes à la réduction de la mortalité. Ther Adv Chronic Dis 2021 ; 12 : 20406223211014028.
18. Hohlfeld JM, et al. : Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventricular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM) : a double-blind, randomised, crossover, placebo-controlled, single-centre trial. Lancet Respir Med 2018 ; 6 : 368-378.
19. O’Donnell DE, Webb KA, Neder JA : Lung hyperinflation in COPD : applying physiology to clinical practice. COPD Res Pract 2015 ; 1 : 4.
20. García-Río F : Hyperinflation pulmonaire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive : pertinence clinique et thérapeutique. BRN Rev 2020 ; 6 : 67-86.
21. Hwang HJ, et al : Assessment of changes in regional xenon-ventilation, perfusion, and ventilation-perfusion mismatch using dual-energy computed tomography after pharmacological treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease : visual and quantitative analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019 ; 14 : 2195-203.
22. Singh D, et al. : Effet de l’indacatérol/glycopyrronium sur la ventilation et la perfusion dans la BPCO : un essai randomisé. Respir Res 2022 ; 23 : 26.
23. Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD). Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive rapport 2024. https://goldcopd.org/2024-gold-report. Accessed 5 Jan 2024.
24. Halpin DM, et al : L’effet de l’historique des exacerbations sur les résultats dans l’essai IMPACT. Eur Respir J 2020 ; 55 : 1901921.
25. Lipson DA, et al : FULFIL trial : once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 196 : 438-446.
26. Martinez FJ, et al.: Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for COPD: a randomized, double-blind, multi-center, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;203:553–64.
27. Ferguson GT, et al. : Triple thérapie avec fumarate de budésonide/glycopyrrolate/formotérol avec technologie de livraison en co-suspension versus bithérapie dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (KRONOS) : un essai contrôlé randomisé en double aveugle, en groupes parallèles, multicentrique, phase 3. Lancet Respir Med 2018 ; 6 : 747-758.
28. Vestbo J, et al : Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY) : a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2017 ; 389 : 1919-1929.
29. Singh D, et al : Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY) : a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2016 ; 388 : 963-973.
30. Papi A, et al : Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE) : a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018 ; 391 : 1076-1084.
31. Bafadhel M, et al. : Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease : a post hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med 2018 ; 6 : 117-126.
32. Pascoe S, et al : Éosinophiles sanguins et réponse au traitement par trithérapie et bi-thérapie dans la maladie pulmonaire obstructive chronique : analyse de l’essai IMPACT. Lancet Respir Med 2019 ; 7 : 745-756.
33. Bafadhel M, et al : Benefits of budesonide/glycopyrronium/formoterol fumarate dihydrate on COPD exacerbations, lung function, symptoms, and quality of life across blood eosinophil ranges : a post hoc analysis of data from ETHOS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022 ; 17 : 3061-3073.
34. Strange C, et al : Exacerbations and Real-World Outcomes After Single-Inhaler Triple Therapy of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol Fumarate, Among Patients with COPD : Results from the EROS (US) Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023 ; 18 : 2245-2256.
35. Ismaila AS, et al : Benefit of prompt initiation of single-inhaler fluticasone furoate, umeclidinium, and vilanterol (FF/UMEC/VI) in patients with COPD in England following an exacerbation : a retrospective cohort study. Respir Res 2023 ; 24 : 229.
36. [Müllerová H, et al : Risk factors for acute exacerbations of COPD in a primary care population : a retrospective observational cohort study. BMJ Open 2014 ; 4 : e006171. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006171.
37. Hughes R, et al : Frequent productive cough : symptom burden and future exacerbation risk among patients with asthma and/or COPD in the NOVELTY study. Respir Med 2022 ; 200 : 106921.
38. Rapsomaniki E, et al : Frequent productive cough associates with an increased risk of cardiopulmonary outcomes in a real-life cohort of patients with COPD (NOVELTY study). Eur Respir J 2023 ; 62(Suppl. 67):PA1928 (Abstract).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(5): 48–49
CARDIOVASC 2024; 23(2): 42–44