Riconoscere e ridurre i rischi cardiopolmonari

Un numero crescente di studi ha dimostrato che i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) presentano un aumento del rischio cardiovascolare e che le esacerbazioni della BPCO favoriscono gravi complicazioni cardiache. Una revisione pubblicata su Advances in Therapy nel 2024 riassume le prove disponibili, compresi gli studi di trattamento attuali che hanno esaminato vari trattamenti combinati per via inalatoria in relazione agli esiti cardiovascolari e di altro tipo.

COPD ist durch eine Obstruktion der Atemwege und/oder ein nicht reversibles Lungenemphysem gekennzeichnet. Ausgangspunkt ist stets eine chronische Inflammation der Bronchien: überschiessende Entzündungsreaktionen können zu einer irreversiblen Schädigung der Lungenstruktur bis zur Zerstörung der Lunge führen. Meistens leiden COPD-Patienten unter einer oder mehreren Komorbiditäten, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) am häufigsten vorkommen [1]. Dass COPD mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht, bestätigte sich auch in einer grossen retrospektiven kanadischen Kohortenstudie, deren Ergebnisse 2023 veröffentlicht wurden [2]. Von ~5,8 Millionen ≥40-jährigen Erwachsenen ohne nachgewiesene CVD hatten 152 125 eine COPD. Nach Adjustierung bezüglich anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, Komorbiditäten und weiterer Variablen stellte sich heraus, dass die MACE**-Rate bei COPD-Betroffenen um 25% höher war im Vergleich zu Personen ohne COPD (HR=1,25; 95%-KI: 1,23–1,27). Dies sei vergleichbar mit der Rate bei Diabetesbetroffenen, so die Studienautoren [3]. Daher wird bei COPD zu einer angemessenen kardiovaskulären Primärprävention geraten.

**MACE=evento cardiaco avverso maggiore (complicazione cardiaca grave)

Questo argomento è stato affrontato dal Professor Dave Singh, Farmacologia Clinica e Medicina Respiratoria, Università di Manchester (Regno Unito) e colleghi in una revisione pubblicata nel 2024 [3]. La sua attenzione è rivolta a spiegare come i sintomi e le esacerbazioni influenzino il rischio cardiovascolare nella BPCO e come questo possa essere contrastato da misure terapeutiche.

Le comorbidità, l’eosinofilia nel sangue e la scarsa funzionalità polmonare aumentano il rischio di esacerbazione nella BPCO [4]. Sintomi come l’aumento della dispnea e la tosse produttiva frequente sono predittori del rischio di una successiva esacerbazione. [36]In uno studio di coorte osservazionale retrospettivo, circa la metà dei pazienti con un punteggio ≥3 sulla scala di dispnea MRC (Medical Research Council) ha avuto un’esacerbazione nei 12 mesi successivi. [37,38]In uno studio osservazionale prospettico, i pazienti affetti da BPCO con tosse produttiva frequente al basale avevano un rischio doppio di essere ricoverati in ospedale a causa di un’esacerbazione nei 12 mesi successivi e un rischio aumentato del 39% di un evento cardiovascolare o respiratorio gravemente avverso durante il periodo di follow-up di tre anni.

Le esacerbazioni aumentano il rischio di CVD

Descrizioni da parte dei pazienti come “peggioramento, freddo, restrizione, maggiore uso di spray” dovrebbero allertare i medici curanti, in quanto spesso sono indicazioni di un’esacerbazione [4]. [5,6]I dati dello studio mostrano che le esacerbazioni aumentano il rischio di eventi cardiovascolari e che questo rischio può persistere fino a un anno. In uno studio di coorte retrospettivo in Canada, il 43,4% di 1.42.787 pazienti con BPCO (età media 68,1 anni) ha sofferto di almeno un’esacerbazione in un periodo di osservazione di 64 mesi. Il rischio di rischio (HR) aggiustato di morte per qualsiasi causa o di ricovero in ospedale per sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca, aritmia o ischemia cerebrale era di 15,86 (95% CI: 15,17-16,58) 1-7 giorni dopo un’esacerbazione e rimaneva elevato fino a 1 anno [7]. [7–9]Nelle diverse coorti, si è registrato un aumento significativo del rischio di ^eventi cardiovascolari ^maggiori$ o di morte nei primi 7 giorni dopo un’esacerbazione grave (^HR& aggiustato da 15,84 a 48,57) e questo persiste per oltre un anno, o fino a 6 mesi dopo un’esacerbazione moderata. [10]Questi risultati sono supportati anche da un’analisi post-hoc dello studio IMPACT, che ha riportato che il rischio complessivo di eventi cardiovascolari era più alto nelle esacerbazioni moderate e gravi e rimaneva elevato fino a 30 giorni dopo l’esacerbazione, anche nei pazienti con basso rischio cardiovascolare.

^$ Sindrome coronarica acuta, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca e ictus ischemico

^& HR 15,84; 95%-CI 15,26-16,45 a HR 48,57; 95%-CI 36,88-63,96

Studio ETHOS: randomizzazione in base alla conta degli eosinofili
Nello studio ETHOS (Efficacy and safety of Triple Therapy in Obstructive lung disease), la terapia tripla è stata analizzata per un periodo di 52 settimane. >Il totale di 8500 pazienti inclusi è stato randomizzato in base ai seguenti criteri:

– Storia di esacerbazioni (1 o ≥2 esacerbazioni moderate o gravi)

<- _FEV1 dopo la broncodilatazione (obiettivo da 25 a 50% o da 50 a 65%)

<- Conta degli eosinofili nel sangue ( 150 o ≥150^cellule/mm3)

– Paese di assunzione

a [4,26]

Trattamento farmacologico multidisciplinare e adattato al rischio

[11,12]L’ultimo aggiornamento GOLD sostiene un approccio multidisciplinare alla gestione della BPCO. La collaborazione tra i medici di base e gli specialisti delle discipline respiratorie e cardiologiche deve essere rafforzata.

[34,35]Recenti dati reali suggeriscono che l’avvio della triplice terapia entro 30 giorni da un’esacerbazione è migliore nel ridurre il rischio di una futura esacerbazione rispetto all’intervento ritardato (31-180 o 181-365 giorni). Singh et al. discutono vari studi sul trattamento nella loro revisione e sottolineano che quando si interpretano i risultati degli studi sul trattamento, si devono prendere in considerazione le caratteristiche dei pazienti dei collettivi studiati [3]. [13–15]Per esempio, nello studio FLAME, la terapia duale con LAMA/LABA è stata associata a una riduzione delle esacerbazioni rispetto alla combinazione duale di corticosteroidi per via inalatoria (ICS)/LABA, mentre negli studi IMPACT ed ETHOS, la terapia duale con ICS/LABA è stata associata a una riduzione più significativa delle esacerbazioni rispetto alla combinazione LAMA/LABA . Queste differenze possono essere spiegate dal fatto che i pazienti con un rischio maggiore di esacerbazioni sono stati inclusi in IMPACT ed ETHOS rispetto a FLAME, secondo Singh et al. [3,13–16].

Quale terapia inalatoria per quali pazienti?

Singh et al. [3,16]citare prove che dimostrano come le terapie inalatorie possano fornire protezione cardiopolmonare. Di conseguenza, gli ICS possono ridurre l’infiammazione nei polmoni e i broncodilatatori riducono la resistenza delle vie aeree e l’iperinflazione, migliorando così la capacità inspiratoria (Fig. 1) [10, 17-19]. [21,22]Sia gli ICS che i broncodilatatori possono migliorare l’adattamento della ventilazione e della perfusione, con conseguente riduzione dell’ipossiemia. [23,24]Questi componenti della triplice terapia hanno dimostrato una riduzione delle esacerbazioni in diversi studi, con il beneficio complessivo degli ICS che sembra essere maggiore nei pazienti ad alto rischio di esacerbazioni.

FULFIL e IMPACT: la terapia tripla con fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo è stata analizzata nello studio FULFIL di 24 settimane e nello studio IMPACT di 52 settimane. [14,15]Lo studio FULFIL ha riscontrato una riduzione significativa del tasso di esacerbazioni moderate o gravi con la tripla terapia rispetto a ICS/LABA, e lo studio IMPACT ha raggiunto il suo endpoint primario di riduzione delle esacerbazioni moderate o gravi con la tripla terapia rispetto a LAMA/LABA e ICS/LABA .

[15,26,27]ETHOS e KRONOS: l’efficacia di una diversa terapia tripla (budesonide/glicopirronio/formoterolo fumarato) rispetto alle corrispondenti terapie doppie è stata analizzata negli studi KRONOS di 24 settimane e ETHOS di 52 settimane. [27]Nello studio KRONOS, la terapia tripla ha mostrato una riduzione significativa del tasso di esacerbazioni moderate o gravi rispetto a LAMA/LABA . [27]Il 74,4% della popolazione non ha avuto esacerbazioni moderate o gravi documentate nei 12 mesi precedenti lo studio. [15]Ulteriori effetti di questa triplice terapia sul tasso di esacerbazioni sono stati dimostrati nello studio ETHOS, che ha raggiunto il suo endpoint primario di riduzione del rischio di esacerbazioni moderate o gravi rispetto a LAMA/LABA e ICS/LABA .

TRILOGY, TRINITY e TRIBUTE: [28–30] Allo stesso modo, nei tre studi di 52 settimane TRILOGY, TRINITY e TRIBUTE, è stata osservata una riduzione significativa del tasso di esacerbazioni moderate o gravi con la terapia tripla (beclometasone dipropionato/glicopirronio/formoterolo fumarato) rispetto a ICS/LABA o LAMA- o LAMA/LABA .

[31–33]Le analisi post-hoc degli studi IMPACT ed ETHOS hanno mostrato una maggiore riduzione del rischio di esacerbazione con la tripla terapia nei pazienti con una conta degli eosinofili ≥100 cellule/μl .

Letteratura:

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