Si le lupus érythémateux disséminé (LED) ne peut être contrôlé de manière adéquate par l’hydroxychloroquine et les corticoïdes, les recommandations actuelles de l’EULAR préconisent d’envisager l’utilisation d’agents immunomodulateurs ou immunosuppresseurs et/ou de médicaments biologiques. Les données d’une étude longitudinale britannique avec un suivi de plus de 30 ans indiquent que certains prédicteurs permettent de prédire quels patients bénéficieront le plus d’un traitement intensif précoce par des agents biologiques.
Le lupus érythémateux disséminé (LES) est une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui se manifeste par différents signes cliniques. Les personnes atteintes produisent des anticorps contre les propres structures tissulaires de l’organisme, de sorte que les auto-anticorps sont transportés par la circulation sanguine dans différentes parties du corps, ce qui peut entraîner une inflammation des tissus conjonctifs, des articulations ou des organes. Le diagnostic est basé sur les critères de classification EULAR/ACR [1]. Le LED se caractérise par la présence d’anticorps antinucléaires (ANA) et parfois d’auto-anticorps dirigés contre l’ADN double brin (ADNdb). L’objectif principal du traitement des patients atteints de LED est de contrôler l’activité de la maladie et d’améliorer ainsi la qualité de vie des personnes concernées. Cet objectif est atteint en réduisant les processus inflammatoires et l’apparition ou la sévérité des poussées. Le choix du traitement dépend entre autres des organes touchés et de la fréquence et de l’intensité des poussées.
Que recommandent les recommandations EULAR mises à jour en 2023 ?
Les directives actuelles de l’EULAR sur la prise en charge du LED soulignent l’importance des quatre piliers suivants [1] :
- Diagnostic précoce : malgré une meilleure prise de conscience et des critères de classification plus sensibles, la latence médiane de diagnostic reste, selon des études récentes, de 2 ans après la première manifestation des symptômes [2–4].
- Surveillance : la surveillance de l’apparition de nouvelles atteintes d’organes est un facteur important, en particulier au cours des premières années de la maladie, mais aussi par la suite. Il est particulièrement important de reconnaître les signes d’une atteinte rénale émergente, car la néphrite lupique constitue une étape importante dans l’évolution naturelle de la maladie et tout retard dans le diagnostic a des conséquences pronostiques profondes.
- Un objectif thérapeutique clairement défini : l’idéal est de viser une rémission selon les critères DORIS (Definition Of Remission In SLE) les plus récents ou, à défaut, une faible activité de la maladie selon le LLDAS (Lupus Low Disease Activity state) [5]. Il s’agit d’objectifs thérapeutiques validés dont la réalisation a été démontrée comme impliquant un risque de dommages et d’autres conséquences négatives du LED [6].
- Adhésion/observance au traitement : le quatrième pilier souligne l’importance de l’adhésion des patients au traitement.
Si le LED ne peut pas être contrôlé durablement par l’hydroxychloroquine (en monothérapie ou en association avec des corticoïdes) ou si de fortes doses de stéroïdes sont nécessaires, les recommandations EULAR, mises à jour en 2023, préconisent d’envisager l’ajout d’agents immunomodulateurs ou immunosuppresseurs (par exemple le méthotrexate, l’azathioprine ou le mycophénolate méfotil) et/ou les agents biologiques belimumab ou anifrolumab. Chez les patients atteints de LED avec des manifestations mettant en danger les organes ou le pronostic vital, la ligne directrice conseille d’envisager le cyclophosphamide intraveineux ou, dans les cas réfractaires, le rituximab.
Étude longitudinale sur la stratégie thérapeutique intensifiée
Il est possible qu’une stratégie de traitement avec une thérapie intensive précoce permette de prévenir les formes graves de LED et les dommages accumulés, ce qui suppose que les patients à risque soient identifiés dans la fenêtre temporelle appropriée. Selon le Dr Porntip Intapiboon de l’Université de Leeds (Royaume-Uni), il existe en principe deux groupes de patients atteints de LED qui peuvent bénéficier d’une stratégie de traitement intensif par des produits biologiques ou du cyclophosphamide [7] :
- Patients présentant un LED sévère au moment du diagnostic,
- Patients atteints d’une forme légère de LED qui ne répondent pas au traitement conventionnel (voir ci-dessus).
Il n’a pas encore été établi s’il existe des valeurs de cut-off concrètes concernant l’activité de la maladie et les taux de complément qui peuvent servir de référence pour le contrôle du traitement. Pour en savoir plus, Intapiboon et al. ont réalisé une analyse rétrospective incluant tous les patients diagnostiqués avec un LED dans deux bases de données “Leeds SLE Inception Cohort” avec un suivi de plus de 30 ans [7].
Au total, 229 patients atteints de LED ont été inclus, dont 91,3% de femmes ; l’âge moyen au moment du diagnostic du LED était de 38,8 (SD14,7) ans (Fig. 1) [7]. Une thérapie intensive a été initiée chez 48,1% (n=110) des patients ; chez 17,0% (n=39) dans l’année qui a suivi le diagnostic et chez 24,0% (n=55) dans les deux ans. Le délai médian entre le diagnostic du LED et le début de la thérapie intensive était de 2 ans (IQR 0,5-8).
Les analyses univariées ont montré que pendant les deux premières années suivant le diagnostic de LED, des anticorps anti-Ro positifs (SS-A), des taux de complément bas, un score ≥20 selon les critères EULAR-ACR et un score plus élevé au Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index-2K (SLEDAI) étaient associés à une probabilité accrue de traitement intensif. Dans l’analyse ROC, un score SLEDAI de ≥9 a été déterminé comme valeur de cut-off pertinente. Et l’analyse multivariée a montré que de faibles niveaux de complément et un score SLEDAI de ≥9 étaient associés à une probabilité accrue d’intensification du traitement (tableau 1). Selon le Dr Intapiboon, la question de la séquence thérapeutique dans le LED n’est actuellement pas clairement établie. Les résultats de la présente étude indiquent que les patients présentant les facteurs prédictifs identifiés ont un risque plus élevé de développer une forme plus sévère de LED et de ne pas répondre correctement aux traitements conventionnels. Ces sous-groupes de patients atteints de LED pourraient bénéficier d’un traitement biologique de première ligne, conclut l’étude.
Congrès : réunion annuelle de l’EULAR
Littérature :
- Fanouriakis A, et al : EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus : 2023 update. Ann Rheum Dis 2024 ; 83(1) : 15-29.
- Aringer M, et al : European league against rheumatism/American college of rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019 ; 78 : 1151-1159.
- Kapsala NN, et al : Des premiers symptômes au diagnostic du lupus érythémateux disséminé : cartographie du parcours des patients dans une étude observationnelle. Clin Exp Rheumatol 2023 ; 41 : 74-81.
- Kernder A, et al : Le retard de diagnostic a un impact négatif sur les résultats dans le lupus érythémateux disséminé : analyse croisée de la cohorte lula. Lupus 2021 ; 30 : 431-438.
- van Vollenhoven RF, et al : DORIS definition of remission in SLE : final recommendations from an international task force. Lupus Sci Med 2021 ; 8 : e000538.
- Franklyn K, et al : Définition et validation initiale d’un état d’activité de faible maladie du lupus (LLDAS). Ann Rheum Dis 2016;75 : 1615-1621.
- Intapiboon P, et al : identifier une population de patients pour un traitement intensif de première ligne dans le LED : un modèle clinique et de biomarqueurs pour prédire le besoin d’un traitement intensif, OP0187, EULAR Annual Meeting, Vienna, 12-15 june, 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(8) : 22-24 (publié le 22.8.24, ahead of print)
