Deux études présentées lors de la réunion annuelle de l’American Academy of Dermatology à San Francisco ont été consacrées au traitement de l’acné. Les deux ont testé une combinaison fixe d’adapalène et de peroxyde de benzoyle – une fois avec certaines modifications de la quantité de substance active, l’autre fois sur une période de neuf mois. En outre, la dermatite atopique était au centre de l’attention.
L’acné, maladie inflammatoire chronique, touche environ 85% des personnes âgées de 12 à 24 ans et peut entraîner de graves séquelles psychologiques et physiques. Bien que la plupart des études soient conçues pour un traitement de douze semaines, une approche à long terme est indispensable. Le succès de la thérapie dépend de manière décisive de la capacité du patient à accepter et à suivre la thérapie. Des paramètres tels que la qualité de vie et l’adhérence doivent donc être pris en compte dans tous les cas lors du choix du médicament. Les combinaisons de médicaments sont les plus utiles sur le plan thérapeutique, car elles ciblent les facteurs pathogéniques de l’acné par différents mécanismes d’action.
Combinaison d’adapalène et de peroxyde de benzoyle
L’association fixe d’adapalène 0,1% et de peroxyde de benzoyle 2,5% est disponible depuis longtemps sous forme de gel (Epiduo®), dont l’efficacité et la sécurité ont été démontrées dans le traitement de l’acné. Un nouveau gel topique a été développé, qui contient de l’adapalène à une concentration de 0,3% combiné à du peroxyde de benzoyle (A/BPO) dans la quantité de principe actif mentionnée.
Une étude multicentrique randomisée et contrôlée, présentée au congrès de l’AAD, a testé le succès de ce gel dans le traitement de l’acné. 503 personnes âgées d’au moins 12 ans (moyenne 19,6) présentant une acné vulgaire modérée à sévère et une atteinte du visage (≥20 lésions inflammatoires, ≥30 lésions non inflammatoires) ont participé à l’étude. Ils ont appliqué les agents suivants une fois par jour pendant douze semaines :
- Groupe 1 : 0,3% A/BPO, n=217
- Groupe 2 : 0,1% A/BPO, n=217
- Groupe 3 : véhicule sans effet, n=69.
Les questions auxquelles il fallait répondre étaient les suivantes : Combien de patients obtiennent un succès thérapeutique, défini comme une amélioration sur l’échelle IGA (“investigator global assessment”) d’au moins deux degrés ? Et dans quelle mesure le nombre de lésions change-t-il ? L’étude n’a pas été conçue pour comparer les deux combinaisons A/BPO.
Le gel à 0,3% était significativement supérieur au véhicule (succès thérapeutique 33,7 vs. 11,0%). Les changements absolus dans le nombre de lésions inflammatoires (-27 vs -14,4) et non-inflammatoires (-40,1 vs -18,4) étaient également significatifs – de manière analogue aux changements relatifs (-68,7 vs -39,2% et -68,3 vs -37,3%). Après une semaine de traitement, la différence dans le nombre de lésions inflammatoires était déjà statistiquement significative, et une supériorité significative a été constatée pour le succès du traitement à partir de la semaine 8. Dans un sous-groupe souffrant d’acné sévère (IGA = 4), les résultats ont été comparables sur les trois points, et même meilleurs pour la plupart d’entre eux.
La sécurité, c’est bien
La combinaison à 0,3% a été aussi bien tolérée localement que le gel à 0,1%. Les effets secondaires associés au traitement étaient légers à modérés. Seule une personne dans chacun des deux groupes verum a arrêté le traitement prématurément – dans le cas du gel à 0,3%, cela était dû à la réapparition d’une dermatite atopique. Au vu des résultats, il serait maintenant intéressant de mettre en place une étude suffisamment puissante pour comparer les deux concentrations. C’est précisément parce que le gel à 0,3% a eu tendance à être supérieur à la formulation à 0,1% dans la présente étude.
Et qu’en est-il du traitement à long terme ?
Une grande étude d’observation sur neuf mois a également été présentée lors du congrès, cette fois encore avec le principe actif de départ composé d’adapalène 0,1% et de peroxyde de benzoyle 2,5%. L’étude a confirmé l’effet à long terme dans des conditions pratiques quotidiennes.
86% des participants avaient une acné modérée au moment de la ligne de base. En moyenne, ils avaient 14 ans et étaient majoritairement de sexe masculin. 37 patients avaient reçu un traitement contre l’acné trois mois avant l’étude, le plus souvent avec des antibiotiques topiques. Au cours de l’étude, la majorité a été traitée avec le gel seul, mais 21% ont eu recours à un traitement systémique ou topique supplémentaire. Malheureusement, ce groupe n’a pas été évalué séparément.
- 5131 personnes ont été évaluées en termes d’efficacité. La sévérité moyenne de l’acné s’est améliorée de manière significative, passant de 5,6 (base) à 1,9 (après neuf mois), selon l’échelle de Leeds révisée. Pour 26% d’entre eux, l’acné avait complètement disparu à la fin de l’étude, c’est-à-dire qu’elle n’était plus visible. La qualité de vie s’est améliorée de manière significative au cours du traitement. Le taux d’adhésion était de 84% à neuf mois. Selon les auteurs de l’étude, il s’agit là d’un facteur décisif à prendre en compte dans le choix des médicaments pour les traitements à long terme.
- 5141 personnes ont été évaluées en matière de sécurité. Selon l’évaluation des médecins, la tolérance était bonne à très bonne chez 90% des patients. Les symptômes les plus fréquents étaient la sécheresse (31%), l’érythème (24%) et la desquamation (22%). Seuls 1,7% des participants ont interrompu le traitement pour cette raison. La grande majorité des irritations cutanées étaient légères et ont disparu dès que le gel a été arrêté.
Dermatite atopique et risque de lymphome
Dans une revue systématique également présentée au congrès, le Dr Laureline Legendre de l’Université de Toulouse a étudié le risque de lymphome chez les patients atteints de dermatite atopique. Il n’est pas clair et fait l’objet de controverses si cette population présente réellement un risque accru de lymphome. Le type de traitement a été inclus dans l’étude, car après tout, l’influence potentielle des inhibiteurs topiques de la calcineurine sur le développement des lymphomes a reçu beaucoup d’attention ces dernières années. Sur les 3979 articles consultés sur les plateformes de données Pubmed, Cochrane et Scopus, les auteurs ont considéré, après un examen minutieux, que 24 études étaient suffisantes en termes de méthodologie et de contenu.
- Le risque de lymphome était légèrement, mais significativement, plus élevé dans toutes les études de cohorte (RR 1,43 ; IC 95% 1,12-1,81). En revanche, les études cas-témoins n’ont pas montré d’augmentation significative (OR 1,18 ; IC 95% 0,94-1,47).
- Dans toutes les études, ni le pimécrolimus ni le tacrolimus n’ont exercé d’influence significative sur le risque de lymphome.
- Trois études ont montré une augmentation du risque liée aux formes sévères de dermatite atopique. La gravité de la maladie semble donc à première vue être un facteur de risque pertinent.
- Dans les études cas-témoins, les corticostéroïdes topiques puissants ont augmenté de manière significative la probabilité de développer un lymphome de 73% (OR 1,73 ; IC 95% 1,52-1,97).
Les auteurs soulignent d’importantes limites concernant le diagnostic de la dermatite atopique et la classification des lymphomes. Par exemple, l’interprétation erronée du lymphome cutané à cellules T comme une dermatite atopique sévère pourrait être en partie responsable de ces associations. Si un lymphome à cellules T a été diagnostiqué à tort comme une dermatite atopique sévère et que des corticostéroïdes topiques puissants ont été utilisés, cela pourrait avoir entraîné une fausse association.
Traitements systémiques de la dermatite atopique sévère de l’enfance
La dermatite atopique touche principalement les enfants et sa prévalence a augmenté au cours des dernières décennies : La prévalence sur la vie entière des enfants nés après 1980 est de 15-20%. Les médicaments topiques autorisés permettent d’obtenir un contrôle efficace chez une grande partie des patients pédiatriques. Toutefois, les états pathologiques graves nécessitent un traitement systémique.
Malheureusement, les données fondées sur des preuves concernant ces thérapies dans la population pédiatrique sont limitées. En raison du manque d’études, il n’existe pas non plus de normes de traitement bien établies (par exemple sur la posologie, la durée du traitement ou les différences d’efficacité entre les substances actives). Du côté de la FDA, selon les intervenants, aucun médicament systémique n’est autorisé pour la dermatite atopique pédiatrique sévère, et l’accès à l’utilisation off-label de substances actives est souvent refusé chez les enfants. Pourtant, les formes sévères sont associées à une morbidité exceptionnellement élevée : Cette maladie est très stressante, tant sur le plan physique que sur le plan émotionnel et de la qualité de vie (elle provoque par exemple des troubles du sommeil) [1].
L’objectif d’une petite étude prospective multicentrique était donc d’évaluer l’efficacité et la sécurité des quatre immunosuppresseurs les plus couramment utilisés (méthotrexate, ciclosporine, azathioprine, mycophénolate) pour les formes modérées à sévères de dermatite atopique. Les quatre molécules ont déjà été utilisées chez l’enfant et toutes quatre présentent un certain niveau de preuve, bien qu’à des degrés divers, dans la dermatite atopique [2,3].
22 patients âgés de 1 à 20 ans ont été inclus (ils avaient en moyenne 8,45 ans à l’admission). Selon l’échelle IGA, 41% souffraient d’une dermatite atopique sévère (grade 4) et 55% d’une dermatite atopique très sévère (grade 5). Le succès du traitement a été défini comme une diminution d’au moins trois points dans l’IGA ou une valeur IGA de ≤2. 73% des patients ont atteint ce statut en moyenne après 5,7 mois. Pour six patients, le traitement a échoué ou a été interrompu. Le manque d’adhésion, la décision délibérée des parents et, dans un cas, des effets secondaires graves en sont les raisons. Réparties entre les différentes substances actives, les valeurs suivantes ont été obtenues :
- Dans le groupe méthotrexate, 70% ont obtenu un succès thérapeutique après 5,1 mois en moyenne.
- L’azathioprine a permis d’obtenir un succès thérapeutique chez 71% des patients après une durée moyenne de 6,4 mois.
- Avec la ciclosporine, 67% ont atteint l’objectif en 3,4 mois en moyenne.
- Avec le mycophénolate, le taux était de 100% après une moyenne de 8,5 mois.
Seuls deux patients ont dû modifier leur traitement en raison d’effets secondaires graves. Comme les données ne peuvent être considérées que comme préliminaires, qu’elles ne montrent pas de significativité et que la taille de l’étude est fortement limitative, il convient d’être prudent quant à la pertinence de l’étude. Néanmoins, les auteurs concluent que les quatre molécules semblent avoir une efficacité et une sécurité similaires dans le traitement de la dermatite atopique pédiatrique – du moins, aucune différence significative n’a été observée et aucune molécule n’était clairement supérieure aux autres.
Source : 73e réunion annuelle de l’American Academy of Dermatology (AAD), 20-24 mars 2015, San Francisco
Littérature :
- Camfferman D, et al. : Eczéma et sommeil et sa relation avec le fonctionnement diurne chez les enfants. Sleep Medicine Reviews 2010 ; 14 : 359-369.
- Sidbury R, et al : Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014 ; http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2014.03.030.
- Roekevisch E, et al. : Efficacité et sécurité des traitements systémiques pour la dermatite atopique modérée à sévère : une revue systématique. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 133(2) : 429-438.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(3) : 32-34
