Allergie ou non-allergie, telle est la question ici

Lorsqu’un patient réagit à l’administration d’un médicament, le médecin traitant se demande toujours s’il s’agit d’une allergie ou d’une réaction non spécifique. Enfin, c’est de cela que dépendra la suite du traitement. Un expert a donné des recommandations sur la manière de procéder dans certaines situations.

Lorsqu’une anaphylaxie se produit, on pense généralement d’abord à une allergie à médiation IgE, médiée par des mastocytes ou des granulocytes basophiles. En outre, il existe de nombreuses causes d’anaphylaxie qui ne sont pas liées à une allergie (encadré). Le mécanisme sous-jacent de l’anaphylaxie est essentiel pour le patient concerné en ce qui concerne les substances et les agents qu’il peut encore utiliser à l’avenir. Toutes les substances ne sont pas affectées dans la même mesure par des réactions non spécifiques, appelées “pseudo-allergies”. L’allergie et l’activation non allergique des mastocytes peuvent être dues à l’aspirine et aux AINS, aux opiacés, aux antibiotiques (vancomycine, quinolone), aux agents de contraste radiographiques, aux myorelaxants, aux narcotiques et aux anesthésiques locaux, mais aussi aux plasmo-expandeurs, aux produits biologiques, aux préparations à base de fer et aux chimiothérapies.

Le Dr Lukas Jörg, directeur de la polyclinique d’allergologie et d’immunologie clinique de la clinique universitaire de pneumologie et d’allergologie de l’Hôpital de l’Île à Berne, a expliqué, à l’aide de trois exemples de cas, les méthodes de diagnostic et les possibilités thérapeutiques permettant de maîtriser les réactions anaphylactiques [1].

1er cas : AINS/aspirine

Une femme de 38 ans, qui n’avait pas pris d’analgésiques depuis un certain temps, a pris 400 mg d’ibuprofène en raison de maux de tête. Après environ 40 minutes, elle a d’abord développé une légère rhinite, suivie d’une dyspnée et de lésions cutanées urticariennes, principalement sur le tronc et les bras. L’anamnèse a montré que la réaction était apparue pour la première fois chez la patiente. Elle souffrait également d’un asthme léger traité par budésonide/formotérol.

Pour l’évaluation allergologique, le Dr Jörg utilise des tests cutanés (prick-tests, intradermiques et épicutanés) et, dans certaines situations, des tests in vitro (IgE spécifiques, test d’activation des basophiles, test de transformation des lymphocytes). “Il faut cependant garder à l’esprit que si un test cutané, par exemple, permet de détecter une allergie, il ne permet pas de détecter une réaction non spécifique à une autre substance”, a averti l’expert. “Souvent – surtout en cas de réactions typiques immédiates – cela se résume donc à un test de provocation dans lequel le patient est exposé soit à l’agent déclencheur, soit à une alternative”.

Le test de provocation a également été utilisé dans le cas de la jeune patiente, après qu’un test cutané se soit révélé négatif. L’objectif de l’allergologue était de déterminer si l’utilisation d’autres anti-inflammatoires était possible chez la jeune femme. Le Dr Jörg a donc effectué le test de provocation avec de l’aspirine, par inhalation en raison de la dyspnée.

A partir d’une dose de 10 mg, le _VEMS a chuté et la patiente est devenue de plus en plus obstructive. Une chute du _VEMS en dessous de 80% peut être considérée, selon le médecin, comme un indicateur de résultat positif au test. “Dans ce cas, il faut donc supposer que la femme présente une intolérance aux anti-inflammatoires et non une allergie”. Si elle était allergique, la patiente devrait simplement éviter l’ibuprofène et le groupe correspondant. Mais comme elle a réagi à l’aspirine avec une substance dont la structure est différente, mais dont le mécanisme d’action est le même, il faut renoncer à tous les anti-inflammatoires chez elle, a expliqué le Dr Jörg.

En ce qui concerne la procédure à suivre, l’allergologue a souligné l’importance d’une anamnèse approfondie, notamment en ce qui concerne les éventuelles maladies sous-jacentes. “Les patients en particulier qui souffrent d’asthme ou de rhinosinusite avec polypose nasale ont un risque accru de réagir aux AINS ou à l’aspirine”. Il en va de même pour les personnes souffrant d’urticaire ou d’angio-œdème. Toutefois, le Dr Jörg ne conseille un test cutané qu’en cas de suspicion claire d’allergie, par exemple lorsqu’un patient réagit au diclofénac mais déclare tolérer l’ibuprofène.

Pour l’avenir, il a recommandé à la femme de 38 ans d’éviter le groupe des inhibiteurs Cox1. Les alternatives sont le paracétamol ou les opiacés. Après un test de provocation préalable, les inhibiteurs sélectifs de la Cox2 et le métamizole sont également possibles.

2e cas : perfusion de fer

Une patiente de 50 ans souffrait d’une carence en fer. Elle devrait recevoir des perfusions de fer contenant 200 mg de fer-sucrose pendant 20 minutes. Après 15 minutes, la patiente a développé un flush évident, des démangeaisons, une forte sensation de chaleur et un malaise considérable. Comme la femme allait continuer à avoir besoin de perfusions de fer à l’avenir (une substitution perorale initiale n’avait pas fonctionné), la question s’est posée de savoir comment continuer à la traiter.

Les réactions aux préparations à base de fer se situent dans la fourchette basse des pourcentages à un chiffre (tableau 1). En règle générale, il s’agit là aussi de non-allergies. L’exception est le LMWID (Low Molecular Weight Iron Dextran), dont on sait que les personnes concernées réagissent à la substance porteuse. Toutefois, le LMWID n’est de toute façon plus autorisé en Suisse.

Le temps de latence de l’anaphylaxie donne une autre indication : une grande partie des réactions surviennent très rapidement, surtout dans le cas de substances parentérales, il est atypique pour une allergie qu’une personne ne développe une réaction qu’après 15 minutes. “Si quelqu’un reçoit une perfusion, qu’il s’agisse de fer ou, par exemple, d’un produit biologique ou d’un agent chimiothérapeutique, et que la réaction ne survient qu’au bout de 15 minutes ou plus, cela plaide plutôt pour une activation non spécifique des mastocytes ou un mécanisme pseudo-allergique”, a expliqué le Dr Jörg.

L’administration de fer entraîne souvent la libération de produits du sillon du complément tels que l’anaphylatoxine C5a, ce qui peut entraîner une dégranulation des mastocytes, explique-t-il. “C’est souvent une question de dose, c’est-à-dire que les réactions apparaissent au cours ou à la fin des perfusions ou lorsque la perfusion est administrée très rapidement”.

Dans le cas de la quinquagénaire, les médecins ont changé de produit et ont administré la perfusion très lentement sur une période de deux heures. La femme a toléré cela sans problème. Le Dr Jörg n’a pas effectué de test cutané sur la patiente. Dans de tels cas, cela n’est pas efficace car irritant. L’allergologue déconseille également la prémédication, qui peut avoir pour effet de masquer des réactions légères.

3e cas : agent de contraste radiologique

Une patiente de 38 ans avait besoin d’un scanner de l’abdomen et a reçu une injection d’un produit de contraste radiologique, le ioméprol. Peu après l’administration, elle a développé un flush, une hypertension, des nausées, une sensation de chaleur et quelques lésions cutanées urticariennes, principalement sur les bras.

L’équipe de l’Hôpital de l’Île a d’abord procédé à des tests cutanés : “En cas de réaction grave, nous faisons toujours d’abord un prick-test, en cas de réaction plus légère, nous faisons un test intradermique à certaines concentrations, c’est plus sensible”. Le test cutané de la femme de 38 ans s’est révélé négatif, aucun indice d’allergie n’a été relevé.

C’est souvent le cas des réactions légères, qui sont plutôt déclenchées par une activation non spécifique des mastocytes. En revanche, les réactions sévères (par exemple avec hypotension et bronchospasme) indiquaient plutôt une allergie. En cas d’anaphylaxie ou de réactions modérées à sévères, il est toujours impératif de procéder à une évaluation allergologique afin de déterminer quelles substances peuvent être utilisées à l’avenir.

La prémédication permet de bien supprimer une activation non spécifique légère des mastocytes, mais il est faux de croire qu’elle peut être utilisée en cas d’allergie, selon le Dr Jörg : “Une réaction allergique percera malgré la prémédication”. C’est précisément pour cette raison qu’il est important de déterminer au préalable si l’on est en présence d’une allergie ou d’une activation non spécifique des mastocytes.

Messages Take-Home

• Les réactions pseudo-allergiques sont basées sur l’activation directe des mastocytes et ne peuvent pas être distinguées avec certitude d’une réaction allergique lors d’un événement aigu.
• En règle générale, les réactions sont plutôt légères et apparaissent de manière retardée en cas d’administration de médicaments par voie parentérale (nette dépendance de la dose).
• Cette distinction est essentielle, car c’est d’elle que dépendent les substances qui peuvent être réadministrées.
• Les tests cutanés ne permettent pas de détecter une pseudo-allergie.

Congrès : FomF Update Allergologie

Sources :

1. FomF Update Allergologie – Forum d’experts. Conférence “Pseudo-allergie aux médicaments. Diagnostic et options thérapeutiques”, 6.04.2023.
2. Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al : Analysis of Adverse Events and Intravenous Iron Infusion Formulations in Adults With and Without Prior Infusion Reactions. JAMA Netw Open 2022 ; 5(3) : e224488 ; doi : 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(3) : 18-19