Amélioration des résultats chez les patients présentant un retard de conduction intraventriculaire

Les bénéfices de la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) varient en fonction des caractéristiques du QRS ; les études randomisées individuelles sont trop faibles pour évaluer les bénéfices pour des sous-groupes relativement petits. En conséquence, une étude récente a réalisé une méta-analyse au niveau des patients d’essais CRT randomisés afin d’évaluer la relation entre la durée du QRS et la morphologie (RBBB, LBBB ou IVCD) ainsi que les résultats du traitement.

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est un traitement important pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de réduction de la fraction d’éjection du ventricule gauche (VG) (FEVG) et d’allongement de la durée du QRS. Bien que les résultats d’études pionnières [2–9] aient conduit à une utilisation généralisée de la CRT dans de nombreuses cohortes de patients, il est généralement admis qu’une minorité considérable de patients (≈30%) peut ne pas tirer profit de l’implantation du dispositif. Les raisons de l’absence de bénéfice sont multiples et comprennent des facteurs liés au patient, au placement des électrodes et à la programmation du dispositif. Bien que les études randomisées sur la CRT aient initialement inclus les patients sur la base de la durée du QRS (≥120 ms) et non de la morphologie, de nombreux cliniciens ont conclu par la suite que la CRT n’était efficace de manière continue que chez les patients présentant une durée de QRS ≥150 ms [10,11] et un bloc de branche gauche (BBG) [11–13]. Initialement, les patients ont été classés comme “non-LBBB”, mais des analyses plus approfondies suggèrent des différences possibles chez les patients présentant un retard de conduction intraventriculaire (DCIV) ou un bloc de branche droit (RBBB) [14,15]. Les analyses de sous-groupes d’études randomisées individuelles visant à comprendre la relation entre les caractéristiques du QRS et les bénéfices de la CRT n’ont pas été concluantes. Et les études d’observation, bien qu’informatives, sont limitées par l’absence d’un groupe de contrôle qui aide à distinguer l’impact des effets du traitement de l’évolution naturelle de la maladie. En conséquence, une étude récente a réalisé une méta-analyse au niveau des patients d’essais CRT randomisés afin d’évaluer la relation entre la durée du QRS et la morphologie (RBBB, LBBB ou IVCD) ainsi que les résultats du traitement [1].

Une méta-analyse a été réalisée au niveau des patients dans les études pivot sur la CRT MIRACLE (Multicenter InSync RandomizedClinical Evaluation) [2], MIRACLE-ICD (Multicenter InSync ICDRandomized Clinical Evaluation) [9], MIRACLE-ICD II (MulticenterInSync ICD Randomized Clinical Evaluation II) [3], REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in SystolicLeft Ventricular Dysfunction) [6], RAFT (Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure) [8], COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillationin Heart Failure) [4], BLOCK-HF (Biventricular Versus RightVentricular Pacing in Heart Failure Patients with AtrioventricularBlock) [5], et MADIT-CRT (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy) [7].

Le résultat principal de l’étude était le délai d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) ou le décès. Le résultat secondaire était le temps de décès toutes causes confondues. Toutes les études ont inclus le temps jusqu’à l’HF et le décès comme critères d’évaluation pré-spécifiés. Alors que le critère d’évaluation principal variait d’une étude à l’autre, la plupart des études ont mis en évidence une différence dans le délai d’apparition de l’HF ou du décès (MADIT-CRT, RAFT, COMPANION et RAFT). L’étude BLOCK-HF avait pour objectif de détecter une différence en termes de FC, de décès ou de remodelage inverse du VG. Les études MIRACLE étaient basées sur les différences de performance fonctionnelle et de qualité de vie liées à l’insuffisance cardiaque.

Caractéristiques de la cohorte totale et des sous-groupes définis par les caractéristiques du QRS

Initialement, un total de 7168 patients issus de huit études CRT pivots ont été pris en compte. Après application de critères d’exclusion, 6261 patients ont été inclus dans l’analyse. La cohorte étudiée était âgée (66 [intervalle interquartile (IQR), 58 à 73] ans), majoritairement masculine (75%), avait une FEVG très réduite (25% [IQR, 20 à 30]) et présentait des symptômes d’insuffisance cardiaque légère ou modérée (New York Heart Association classe II, 52% ; New York Heart Association classe III, 38%). Les pathologies associées fréquentes comprenaient les cardiopathies ischémiques (59%), les antécédents d’hypertension (53%) et le diabète (34%). La morphologie de QRS la plus fréquente était LBBB (n=4549 [72,6%]), suivie par IVCD (n=1024 [16,3%]) et RBBB (n=691 [11,0%]). La plupart des patients avaient des durées de QRS ≥150 ms (n=4122 [66%]). Un DAI a été implanté chez 77% des patients (n=4813) et 61% des patients ont été randomisés pour une CRT (n=3822). Les patients atteints de RBBB étaient plus souvent des hommes et avaient plus souvent une cardiopathie ischémique. L’exposition à la fibrillation auriculaire, au diabète et à l’hypertension, ainsi que la fraction d’éjection médiane étaient similaires dans tous les groupes.

Association de la CRT avec l’hospitalisation ou le décès en cas d’insuffisance cardiaque et le décès en général

La durée médiane de suivi [IQR] pour l’ensemble de la cohorte était de 24 mois. La randomisation vers la CRT a entraîné une réduction du risque d’HF ou de décès dans une analyse non ajustée (HR, 0,73 [95% CrI, 0,65 à 0,82]). Les résultats étaient similaires dans une analyse ajustée prenant en compte les caractéristiques des patients et l’obtention d’un DCI (HR, 0,72 [ICC 95%, 0,65 à 0,84] ; Figure 1A). De même, la randomisation en CRT a entraîné une réduction du nombre total de décès dans les analyses non ajustées (HR, 0,77 [95% CrI, 0,66 à 0,92]) et ajustées (HR, 0,78 [95% CrI, 0,67 à 0,94]). Il y avait une interaction significative entre la randomisation pour la CRT et les caractéristiques QRS des sous-groupes (définies par la morphologie et la durée) ainsi que la FC ou le décès (p<0,001) et le décès total (p<0,001). Des tests d’interaction ultérieurs ont montré une interaction significative entre la randomisation pour la CRT et une durée de QRS ≥150 ms contre <150 ms pour les critères d’HF ou de décès (p<0,001) et de décès total (p<0,001), la CRT étant associée à un bénéfice significatif chez les patients ayant une durée de QRS ≥150 ms. Chez les patients dont la durée du QRS était ≥150 ms, il y avait une interaction significative entre la morphologie du QRS (LBBB, RBBB, IVCD) et la FC ou le décès (p<0,001), ainsi qu’une interaction limite significative pour le décès (P=0,054). Des analyses non ajustées ont été effectuées après stratification des patients en six groupes définis selon la morphologie du QRS (LBBB, RBBB ou IVCD) et la durée (<150 ms ou ≥150 ms). Dans les analyses non ajustées, la CRT était associée aux patients dont le QRS était ≥150 ms et soit LBBB (HR, 0,55 [95% CrI, 0,48 à 0,65]) soit IVCD (HR, 0,66 [95% CrI, 0,42 à 1,00]). La CRT n’a été associée à une diminution de la FC ou du risque de décès dans aucun autre sous-groupe. En ce qui concerne l’évaluation du critère secondaire “décès toutes causes”, les résultats étaient globalement similaires.

Relation entre la durée du QRS, le traitement de resynchronisation cardiaque et les résultats

Les modèles ajustés, qui prennent en compte les caractéristiques des patients et l’obtention d’un CIM, étaient comparables aux modèles non ajustés. La CRT a été associée à une réduction de la FC ou du décès chez les patients atteints de LBBB et de QRS ≥150 ms (HR, 0,56 [95% CrI, 0,48 à 0,66]) et de DCIV et ≥150 ms (HR, 0,59 [95% CrI, 0,39 à 0,89]). Alors qu’aucune association statistiquement significative n’a été observée dans les autres sous-groupes, une tendance à la réduction de la FC ou du décès a été observée dans le sous-groupe avec LBBB et QRS <150 ms, mais elle n’était pas statistiquement significative (HR, 0,85 [95% CrI, 0,68 à 1,07]). Dans les analyses ajustées, les résultats étaient cohérents à travers toutes les études. En outre, les résultats étaient similaires dans les analyses ajustées du TRC et de la mort totale dans les sous-groupes QRS et dans toutes les études, ainsi que dans les analyses de sensibilité utilisant des modèles Cox mixtes fréquentistes et des modèles Weibull bayésiens dans lesquels les données des trois études présentant le moins d’événements ont été supprimées. La relation continue entre la durée du QRS et le bénéfice de la CRT a été étudiée pour les trois sous-groupes de morphologie QRS (Fig. 1A) [1]. Chez les patients atteints de LBBB, l’IC à 95% autour de l’HR pour l’effet de la CRT sur le composite FC ou décès était de <1,0 lorsque la durée du QRS dépassait 129 ms ; chez les patients CIMD, cette durée était de 165 ms et chez les patients RBBB, de 213 ms, bien que le CrI soit beaucoup plus important que pour le LBBB en raison du nombre plus faible de patients et d’événements. La figure 1B [1] montre des résultats globaux similaires pour la mort totale, bien que les IC soient plus larges en raison du nombre plus faible d’événements, avec des seuils de 145 ms, 252 ms et 210 ms pour LBBB, IVCD et RBBB, respectivement. Chez les patients atteints de LBBB, une association entre le CRT et la réduction de la FC ou le décès a été observée lorsque la durée du QRS dépassait 127 ms chez les femmes et 137 ms chez les hommes. Chez les patients atteints de DCIV, une association entre le TRC et la réduction de la FC ou le décès a été observée lorsque la durée du QRS dépassait 140 ms chez les femmes et 174 ms chez les hommes. Dans le cas du RBBB, la CRT peut réduire le risque d’HF ou de décès si la durée du QRS dépasse 226 ms chez les femmes et 223 ms chez les hommes, mais les seuils étaient beaucoup plus larges que pour le LBBB ou le IVCD.

Messages Take-Home

Quoi de neuf ?

• Cette méta-analyse des données des patients a montré que chez les patients présentant un délai de conduction intraventriculaire et une durée de QRS ≥150 ms, le traitement de resynchronisation cardiaque (CRT) était associé à des taux plus faibles d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de mortalité globale.
• L’ampleur du bénéfice de la CRT chez les patients présentant un délai de conduction intraventriculaire ≥150 ms et un bloc de charge du faisceau gauche ≥150 ms semble être similaire.
• Il n’y a pas eu de bénéfice clair pour la CRT chez les patients présentant un bloc de charge du faisceau droit de n’importe quelle durée de QRS, bien qu’un bénéfice potentiel ne puisse pas être exclu si la durée de QRS est considérablement prolongée.

Quelles sont les implications cliniques ?

• La pratique consistant à combiner les patients présentant un bloc du faisceau droit et un retard de conduction intraventriculaire dans une seule catégorie “bloc du faisceau non gauche”,
  pour sélectionner les patients pour une CRT n’est pas soutenu par les données.
• Les patients présentant un délai de conduction intraventriculaire ≥150 ms doivent se voir proposer une CRT, comme c’est le cas pour les patients présentant un bloc du faisceau gauche ≥150 ms.

Littérature :

1. Friedmann DJ, et al : Cardiac Resynchronization Therapy Improves Outcomes in Patients With Intraventricular Conduction Delay But Not Right Bundle Branch Block : A Patient-Level Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circulation 2023 ; doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062124.
2. Abraham WT, et al. : Groupe d’étude MIRACLE. Resynchronisation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque chronique. N Engl J Med. 2002 ; 346 : 1845-1853.
   doi : 10.1056/NEJMoa013168
3. Abraham WT, et al. : Groupe d’étude MIRACLE ICD II. Effets de la resynchronisation cardiaque sur la progression de la maladie chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, une indication pour un défibrillateur cardioverteur implantable, et une insuffisance cardiaque chronique légèrement symptomatique. Circulation 2004;110 : 2864-2868. doi : 10.1161/01.CIR.0000146336.92331.D1
4. Bristow MR, et al. : Investigateurs COMPANION. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004 ; 350 : 2140-2150. doi : 10.1056/nejmoa032423
5. Curtis AB,et al. : Investigateurs de l’essai BLOCK HF. Pacing biventriculaire pour bloc auriculo-ventriculaire et dysfonctionnement systolique. N Engl J Med. 2013 ; 368 : 1585- 1593. doi : 10.1056/NEJMoa1210356
6. Linde C, et al. : Groupe d’étude REVERSE. Essai randomisé de resynchronisation cardiaque chez des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque peu symptomatique et chez des patients asymptomatiques présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche et des symptômes antérieurs d’insuffisance cardiaque. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 1834-1843. doi : 10.1016/j.jacc.2008.08.027
7. Moss AJ, et al : Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338. doi : 10.1056/NEJMoa0906431
8. Tang AS, et al : AFT Trial Investigators. Cardiacresynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. doi : 10.1056/nejmoa1009540
9. Young JB, et al. : Investigateurs de l’essai DAI MIRACLE. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure : the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003 ; 289 : 2685-2694. doi : 10.1001/jama.289.20.2685
10. Bryant AR, et al : Association between QRS duration and outcome with cardiac resynchronization therapy : a systematic review and meta-analysis. J Electrocardiol. 2013 ; 46 : 147-155. doi : 10.1016/j.jelectrocard.2012.12.003
11. Gold MR, et al. : Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure : results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Circulation. 2012;126 : 822-829. doi : 10.1161/circulationaha.112.097709
12. Dupont M, et al : Differential response to cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes according to QRS morphology and QRS duration. J Am Coll Cardiol 2012;60 : 592-598. doi : 10.1016/j.jacc.2012.03.059
13. Zareba W, et al. : MADIT-CRT Investigators. Efficacité de la thérapie de resynchronisation cardiaque par la morphologie QRS dans le Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011 ; 123 : 1061-1072. doi : 10.1161/circulationaha.110.960898
14. Kawata H, et al : Cardiac resynchronization defibrillator therapy for nonspecific intraventricular conduction delay versus right bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 3082-3099. doi : 10.1016/j.jacc.2019.04.025
15. Sundaram V, et al : Implantable cardioverter-defibrillators with versus without resynchronization therapy in patients with a QRS duration >180 ms. J Am Coll Cardiol 2017 ; 69 : 2026- 2036. doi : 10.1016/j.jacc.2017.02.042.

CARDIOVASC 2023 ; 22(1) : 22-23