Approches thérapeutiques non médicamenteuses en dehors de la médecine alternative

Le recours au traitement de base, à la thérapie UV, à la désinfection de la peau et à d’autres mesures permet de soulager une dermatite atopique existante. L’éviction du glucose, l’administration d’huile de poisson et d’autres mesures ne présentent aucun avantage thérapeutique dans le traitement de la dermatite atopique.

Le traitement de la dermatite atopique comprend des méthodes thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. C’est cette dernière approche qui sera présentée dans la mini-revue suivante, en renonçant expressément à présenter les offres de médecine alternative.

Facteurs de provocation individuels

L’objectif est d’identifier les facteurs individuels de provocation de l’apparition et de l’entretien de l’eczéma atopique. Outre les allergènes, des facteurs irritants pour la peau tels que le port de la laine, le travail en milieu humide (par ex. coiffeur, fleuriste, etc.), le contact avec des particules de saleté (par ex. mécanicien automobile), des facteurs climatiques (par ex. humidité), hormonaux (par ex. grossesse, menstruation) et psychologiques (comme le stress) peuvent jouer un rôle 1,2]. Une fois identifié, il faut tenter de réduire ou d’exclure complètement l’influence du facteur identifié (par exemple, mesures d’encasing pour les personnes allergiques aux acariens de la poussière de maison et souffrant de dermatite atopique).

Thérapie de base

Bien que peu d’études aient été menées à ce sujet, il semble que la restauration et le maintien de la barrière cutanée par l’application répétée d’agents hydratants externes soient particulièrement importants [3]. Le mécanisme exact par lequel un traitement de base administré dans les règles de l’art permet d’éviter une nouvelle poussée d’eczéma atopique n’est pas connu. On pense qu’en réduisant la perte d’eau transépidermique et en augmentant l’hydratation, il est possible de corriger les troubles subcliniques de la barrière cutanée et les premières phases de l’inflammation [4]. Dans le cadre de la thérapie progressive, l’application d’un traitement topique adapté à l’état de la peau avec des bases de pommade grasses sur les peaux sèches ou des émulsions huile dans l’eau hydratantes sur les peaux moins sèches revêt une grande importance. Les allergènes de contact courants ne doivent pas être incorporés dans les traitements de fond.

Une étude pilote et deux études randomisées et contrôlées ont montré qu’un traitement quotidien post-partum par pommade sur tout le corps (par ex. avec la crème ^Cetaphil®, la crème ^Aquaphor® ) réduisait de 30 à 50 % l’incidence cumulée de la dermatite atopique chez les enfants à haut risque [4–6].

Désinfection de la peau

Les superantigènes des isolats de Staphylococcus aureus de la peau atopique lésionnelle sont capables d’inhiber l’activité des lymphocytes T régulateurs, qui sont responsables de la lutte de l’organisme contre l’inflammation. Ce fait peut expliquer pourquoi les surinfections non traitées induisent des exacerbations ou des prolongations de la dermatite atopique existante [7].

Outre les antibiotiques, d’autres préparations antimicrobiennes sont disponibles chez les patients atteints de dermatite atopique et porteurs de germes. Les préparations contenant de la chlorhexidine (p.ex. ^Vita-Hexin® pommade) possèdent des propriétés bactéricides contre les bactéries Gram-positives et Gram-négatives et ont un effet virucide et fongicide. Les effets indésirables les plus redoutés sont la kératite à la chlorhexidine [8] et l’anacousie après une atteinte de l’oreille moyenne [9].

Les topiques contenant du triclosan (comme la Lipo Sol ^Lotion® Widmer) possèdent des propriétés antibactériennes et antifongiques.

En tant que phénol polychloré lipophile, le triclosan ne fait pas l’unanimité en application topique et peut induire une exacerbation locale des lésions cutanées, en particulier à des concentrations élevées [10]. Il existe également des informations sur le développement de la résistance aux bactéries [11].   

L’effet bénéfique d’un bain à l’eau de Javel ou de l’application d’une lotion lavante contenant du chlorite de sodium (par exemple ^CLn® Body Wash, USA) sur l’eczéma atopique a parfois été rapporté [12]. L’efficacité antimicrobienne de l’hydrochlorite de sodium, connue depuis de nombreuses décennies, contre les bactéries, les virus et les spores sans risque de développement de résistances, est mise en avant. La concentration bactéricide minimale du chlorhydrate de sodium en application topique est de 0,006% pour Staphylococcus aureus, 0,0015% pour Streptococcus pyogenes et 0,003% pour Pseudomonas aeruginosa [13]. En revanche, l’Office fédéral de la santé publique estime que son utilisation n’est pas sans danger et souligne la possibilité d’irritations ou de brûlures [14].

Les tissus d’habillement enduits de nitrate d’argent ou d’un composé d’ammonium quaternaire ont un effet antimicrobien. Le port de ce type de linge peut être envisagé en cas de dermatite atopique chronique [1]. L’ajout du port de vêtements en soie (comme Derma Silk®) chez les enfants et les adolescents souffrant d’eczéma atopique n’a pas permis d’obtenir un bénéfice clinique ou économique supplémentaire par rapport à un traitement de la dermatite atopique conforme aux lignes directrices dans une étude randomisée, contrôlée, en aveugle d’observateur et en groupes parallèles [15].

Photothérapie

La raison d’être du traitement par UV de la dermatite atopique est son effet anti-inflammatoire, notamment sur les cellules de Langerhans présentatrices d’antigènes, les cellules T infiltrées et les cytokines pro-inflammatoires (IL12, IL2, interféron alpha, TNF alpha) [16–18]. Une analyse récemment publiée d’essais contrôlés randomisés a pu démontrer les bénéfices d’un traitement UVB à spectre étroit de la dermatite atopique chez les adultes [19].

Outre les UVB 311 nm, des sources d’irradiation pour les UVA1 et les UVB à large spectre ainsi que la balnéo-photothérapie sont disponibles. Elle se fait en adjuvant dans les phases aiguës de la maladie et peut être envisagée chez les personnes >12 ans. L’utilisation de la lumière à ondes longues (>380 nm) n’est pas recommandée en l’absence d’études contrôlées [1,19].

Immunoadsorption/photophérèse extracorporelle

De petites séries de cas publiées suggèrent une amélioration de la dermatite atopique sévère sous ces modalités de traitement. Ils sont utilisés dans des cas sélectionnés, par exemple lorsque la ciclosporine et d’autres immunosuppresseurs restent sans effet, ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués [1].

Climathérapie

Une thérapie climatique efficace ne semble pertinente que dans les climats présentant des facteurs irritants prononcés. Les effets du climat lui-même doivent être séparés des effets de la thérapie dans le climat . Les premiers établissements à utiliser les effets de la thérapie climatique dans le cadre de leur concept thérapeutique ont été Heiligendamm/Doberan sur la mer Baltique (1794) et Norderney sur la mer du Nord (1797) [20].

C’est à Davos, situé à 1600m d’altitude (photo d’accroche), que le médecin Luzius Ruedi (1804-1869) a fondé au 19esiècle un premier établissement médical pour soigner les enfants. En fonction de l’altitude, il y a des modifications des paramètres environnementaux importants (voir aperçu ci-dessus).

Le climat radiatif particulier de la haute montagne – avec une augmentation de la durée d’ensoleillement quotidienne au-dessus de 800 m en automne et en hiver, un rayonnement global plus élevé et une augmentation de l’intensité de la plage de longueurs d’onde de 290 et 350 nm, importante pour la dermatothérapie – peut être utilisé sous forme d’héliothérapie presque toute l’année. Même lorsque le ciel est couvert de nuages, un rayonnement résiduel utilisable à des fins thérapeutiques parvient au patient exposé et souffrant d’une maladie de la peau [20].

Une pression partielle d’oxygène réduite, comme c’est le cas dans le climat de haute montagne par rapport à la plaine, entraîne une activation de la circulation, un approfondissement de la respiration et une amélioration de l’irrigation sanguine de la peau, ce qui est utilisé à des fins thérapeutiques.

Une diminution de l’humidité en altitude entraîne une augmentation de l’évaporation par la peau, une diminution de la température de la peau (“refroidissement par évaporation”) et une diminution des démangeaisons. En outre, l’absence d’humidité dans le climat de haute montagne réduit la transpiration et la chaleur au niveau des organes cutanés.

On attribue également à la situation protégée de la vallée de haute montagne de Davos le fait que l’on y trouve un nombre réduit d’agents infectieux – par rapport aux régions de basse altitude – [20]. L’éloignement souvent important du domicile ou du lieu de travail a également des effets positifs sur le psychisme et la peau.

Au-dessus de 1500 mètres d’altitude, on peut supposer qu’il n’y a pas d’acariens. D’autres allergènes puissants (p. ex. les pollens de bouleau et de graminées, les spores de moisissures) sont nettement réduits en concentration et en durée d’apparition, voire presque absents. Il est intéressant de noter que Samedan, situé à une altitude plus élevée que Davos, présente des valeurs plus élevées en ce qui concerne la somme annuelle de pollen. Cette situation est liée aux conditions relativement moins favorables du site de Samedan (comme l’augmentation de l’apport de pollen aérogène en raison des caractéristiques météorologiques et géographiques) [21].

Formation sur la dermatite atopique

Une formation interdisciplinaire structurée pour les enfants et les personnes ayant la garde des enfants atteints de dermatite atopique chronique et chronique récidivante selon un curriculum prédéfini a fait ses preuves à l’étranger (par ex. en Allemagne : AGNES) [1]. Ce point de vue est étayé par une analyse récente et approfondie des essais contrôlés randomisés [19]. Il reste à définir précisément les composantes d’un programme de formation réussi [19].

Régime d’élimination

De nombreuses études ont été menées sur des enfants et des adultes atteints de dermatite atopique [22]. Il n’y a pas de preuve que les régimes d’élimination aient un effet positif sur l’eczéma atopique [23]. Pourtant, au moins une personne sur cinq souffrant de dermatite atopique tente d’améliorer l’état de sa peau en suivant des régimes d’élimination ou des “aliments spéciaux” sans faire appel à un médecin [24]. Si l’on analyse les habitudes alimentaires des adultes atteints de dermatite atopique, on constate peu de différences par rapport aux groupes de contrôle, ajustés selon le sexe et l’âge [25]. Parmi les quelques différences d’habitudes alimentaires entre les personnes atteintes de dermatite atopique et les personnes ayant une peau saine, on note une légère augmentation de la consommation de sucre chez les sujets masculins atteints d’eczéma atopique. Malheureusement, un régime sans sucre n’a pas permis d’améliorer les symptômes de la dermatite atopique .  

Probiotiques

Il s’agit de micro-organismes vivants qui sont censés avoir des effets bénéfiques sur la santé humaine. En plus d’aider à la digestion des aliments, ils pourraient également influencer l’immunité locale et générale. Par exemple, il existe des preuves que certaines souches de Lactobacillus et de Bifidobacteria modifient favorablement les processus immunologiques [27]. Plusieurs méta-analyses réalisées en 2008 n’ont pas démontré de réduction significative des symptômes de l’eczéma sous probiotiques par rapport au placebo [28,29].

En revanche, une méta-analyse publiée en 2014 a trouvé une réduction significative de la valeur SCORAD après la prise de probiotiques chez les personnes atteintes de dermatite atopique âgées de plus d’un an. Dans ce cas, un mélange de différentes bactéries ou espèces de Lactobacillus était supérieur aux espèces de Bifidobacterium [30].

Selon les lignes directrices actuelles, l’administration de probiotiques n’est pas justifiée pour avoir un impact favorable sur la sévérité et l’évolution de l’eczéma atopique [1].

Prébiotiques

Les prébiotiques se trouvent dans les aliments et les compléments alimentaires et contiennent des ingrédients non digestibles qui stimulent la croissance des bactéries non pathogènes [22]. Les données sur l’influence des prébiotiques sur l’eczéma atopique sont peu nombreuses. Une petite étude randomisée n’a pas pu montrer que les prébiotiques seuls entraînaient une baisse de la SCORAD [31].

Synbiotiques

L’administration de probiotiques et de prébiotiques en combinaison (“synbiotiques”) peut éventuellement conduire à une influence favorable sur l’eczéma atopique [32]. D’autres études portant sur un plus grand nombre de cas doivent suivre pour permettre une classification définitive de l’administration de synbiotiques.

Vitamine D

Une supplémentation en vitamine D ne peut actuellement pas être recommandée en cas de dermatite atopique. Il est possible que l’administration de vitamine D à des sous-populations (p. ex. taux sanguin réduit de vitamine D, surinfections bactériennes) puisse avoir une influence favorable sur la dermatite atopique [33]. D’autres études doivent avoir lieu avant qu’une recommandation valable puisse être faite.

Huile de poisson

En raison de l’insuffisance des données, la supplémentation en huiles de poisson ne peut être recommandée pour le traitement de l’eczéma atopique [33].

Acides gras essentiels

Dans la dermatite atopique, on constate une diminution de l’activité delta-6-désaturase, ce qui a été le point de départ d’études de supplémentation en acides gras essentiels n-6. Ceux-ci n’ont pas pu démontrer d’effets positifs sur l’eczéma atopique. C’est pourquoi l’administration orale (par ex. huile de bourrache, huile d’onagre) et l’application topique d’acides gras n-6 (comme l’acide gamma-linolénique) ne sont actuellement pas recommandées en cas de dermatite atopique [33].

Médecine chinoise à base de plantes

En raison de l’insuffisance des données, la phytothérapie chinoise ne peut actuellement pas être recommandée pour le traitement de l’eczéma atopique [33].

Thérapie comportementale

Des troubles psychologiques pénibles peuvent survenir au cours d’une dermatite atopique ou être à l’origine de l’apparition de la lésion cutanée. Les approches comportementales ont montré une efficacité dans l’eczéma atopique dans des études contrôlées. Les facteurs de déclenchement psychologiques individuels ainsi que les conséquences psychosociales secondaires pour la personne concernée ou son environnement familial sont importants [1].

Messages Take-Home

• Le recours au traitement de base, à la thérapie UV, à la désinfection de la peau et à d’autres mesures permet de soulager une dermatite atopique existante.
• L’éviction du glucose, l’administration d’huile de poisson et d’autres mesures ne présentent aucun avantage thérapeutique dans le traitement de la dermatite atopique.

Littérature :

1. Werfel T, et al : S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. J Dtsch Dermatol Ges 2016 ; 14 : 92-106.
2. Langan SM, et al. : Quelles sont les causes de l’aggravation de l’eczéma ? Une revue systématique. Br J Dermatol 2006 ; 155 : 504-514.
3. Ng JP, et al : Utilisation d’émollients dans la dermatite atopique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 ; 29 : 854-857.
4. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al : Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134 : 818-823.
5. Horimukai K, et al : L’application d’un hydratant aux nouveau-nés prévient le développement de la dermatite atopique. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134 : 824-830.
6. Simpson EL, et al : A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010 ; 63 : 587-593.
7. Gould HJ, et al. : La marche allergique des superantigènes de Staphylococcus aureus à l’immunoglobuline E. Chem Immunol Allergy 2007 ; 93 : 106-136.
8. Steinsapir KD, Woodward JA : Kératite à la chlorhexidine : sécurité de la chlorhexidine en tant qu’antiseptique facial. Dermatol Surg 2017 ; 43 : 1-6.
9. Lai P, et al : Chlorhexidine ototoxicity in ear surgery, part 1 : review of the literature. J Otolarygol Head Neck Surg 2011 ; 40 : 437-440.
10. Wohlrab J, et al. : Efficacité antiseptique d’une thérapie combinée triclosan/chlorhexidine topique à faible dose dans la dermatite atopique. Skin Pharmacol Physiol 2007 ; 20 : 71-76.
11. Yazdankhah SP, et al. : Triclosan and antimicrobial resistance in bacteria : an overview. Microb Drug Resist 2006 ; 12 : 83-90.
12. Ryan C, et al : Novel sodium hypochlorite cleanser shows clinical response and excellent acceptability in the treatment of atopic dermatitis. Ped Dermatol 2013 ; 30 : 308-315.
13. Coetzee E, et al : The use of topical, un-buffered sodium hypochlorite in the management of burn wound infection. Burns 2012 ; 38 : 529-533.
14. Anonymus : Office fédéral de la santé publique OFSP > Thèmes > L’homme et la santé > Produits chimiques > Produits chimiques de A à Z > Eau de Javel (15.07.2017).
15. Thomas KS, et al : Silk garments plus standard care compared with standard care for treating eczema in children : a randomised, controlled, observer-blind, pragmatic trial (CLOTHES Trial). PLoS Med 2017 14 : e1002280.
16. Majoie IM, et al : Narrowband ultraviolet B and medium-dose ultraviolet A1 are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2009 ; 60 : 77-84.
17. Gambichler T : Gestion de la dermatite atopique par la photo(chimiothérapie). Arch Dermatol Res 2009 ; 301 : 197-203.
18. Ring J, et al : Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic  dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 ; 26 : 1176-1193.
19. Nankervis H, et al. : Quelle est la base de preuves pour les traitements de l’eczéma atopique ? A summary of published randomized controlled trials. Br J Dermatol 2017 ; 176 : 910-927.
20. Engst R, Vocks E : Climathérapie de haute montagne pour les dermatoses et les allergies – Mécanismes d’action, résultats et paramètres immunologiques. Réhabilitation 2000 ; 39 : 215-222.
21. Gehrig R, Peeters AG : Distribution du pollen à des altitudes supérieures à 1000 m en Suisse. Aerobiologica 2000 ; 16 : 69-74.
22. Finch J, et al : Dermatite atopique et nutrition. Clin Dermatol 2010 ; 28 : 605-614.
23. Bath-Hextall F, et al : Exclusions alimentaires pour l’amélioration de l’eczéma atopique établi chez les adultes et les enfants : revue systématique. Allergy 2009 ; 64 : 258-264.
24. Jensen P : Utilisation de la médecine alternative par les patients atteints de dermatite atopique et de psoriasis. Acta Derm Venereol 1990 ; 70 : 421-424.
25. Solvoll E, et al : Dietary habits among patients with atopic dermatitis. Eur J Clin Nutr 2000 ; 54 : 93-97.
26. Thestrup-Pedersen K : Principes de traitement de la dermatite atopique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002 ; 16 : 1-9.
27. Prescott SL, Björksten B : Probiotiques pour la prévention ou le traitement des maladies allergiques. J Allergy Clin Immunol 2007 ; 120 : 255-262.
28. Lee J, et al. : Méta-analyse des essais cliniques de probiotiques pour la prévention et le traitement de la dermatite atopique pédiatrique. J Allergy Clin Immunol 2008 ; 121 : 116-121.
29. Michail SK, et al : Efficacité des probiotiques dans le traitement de la dermatite atopique pédiatrique : une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 ; 101 : 508-516.
30. Kim SO, et al : Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis : a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Asthma Allergy Immunol 2014 ; 113 : 217-226.
31. Shibata R, et al. : Effets cliniques du cétose, un oligosaccharide prébiotique sur le traitement de la dermatite atopique chez les nourrissons. Clin Exp Allergy 2009 ; 39 : 1397-1403.
32. Chang YS, et al : Synbiotics for prevention and treatment of atopic dermatitis : a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA Pediatr 2016 ; 170 : 236-242.
33. Schlichte MJ, et al : Diet and eczema : a review of dietary supplements for the treatment of atopic dermatitis. Dermatol Pract Concept 2016 ; 6 : 23-29.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(4) : 10-14