Aptitude à la conduite automobile en cas d’OSAS

Le plus grand ennemi de l’aptitude à la conduite – du point de vue de la médecine du sommeil – est la somnolence. La cause sous-jacente la plus fréquente est le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). “Drowsiness : greater traffic hazard than alcohol” – “La somnolence : un plus grand risque que l’alcool de provoquer des accidents de la route”. Cette déclaration est examinée dans l’article de la FMC.

Le plus grand ennemi de l’aptitude à la conduite – du point de vue de la médecine du sommeil – est la somnolence. La cause sous-jacente la plus fréquente est le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). “Drowsiness : greater traffic hazard than alcohol” – “La somnolence : un plus grand risque de provoquer des accidents de la route que l’alcool”. Cette affirmation sera examinée dans les paragraphes suivants [1].

Selon l’Office fédéral des statistiques, 2 512 899 accidents de la route ont été enregistrés par la police en Allemagne en 2023. Dans ce contexte, 366’478 personnes ont été accidentées, 52’464 ont été grièvement blessées et 28 178 ont perdu la vie. Globalement, le nombre de morts sur la route est en forte baisse depuis plusieurs années, tout comme le nombre de blessés graves. Cela s’explique d’une part par des réglementations juridiques telles que les vitesses maximales sur les routes de campagne, le port obligatoire du casque, de la ceinture de sécurité et des sièges pour enfants, ainsi que par la modification du taux d’alcoolémie. A cela s’ajoutent l’amélioration de la technologie des véhicules et les mesures d’aménagement des routes [2].

Si l’on considère le comportement fautif des conducteurs lors d’accidents avec dommages corporels, 15 145 des 339 834 accidents avec dommages corporels étaient dus à l’influence de l’alcool [2]. Dans ce qui suit, nous allons présenter l’importance des facteurs de somnolence ou de SAOS sur la fréquence des accidents au volant d’un véhicule à moteur. En outre, nous présenterons les règles existantes en Allemagne pour l’évaluation de l’aptitude à la conduite en cas de somnolence/OSAS.

Somnolence, fatigue : définitions

Les termes “somnolence” et “fatigue” sont souvent utilisés de manière interchangeable, à tort, mais ils ont des significations différentes. La somnolence est définie comme l’incapacité à rester éveillé dans des conditions de faible stimulation, en particulier pendant les périodes de creux de performance circadiens-rythmiques.

La fatigue, quant à elle, désigne un état d’épuisement avec un besoin de repos et de récupération. Elle est souvent associée à des symptômes de dépression et à des difficultés à trouver le sommeil et donc à se reposer [3]. Ainsi, la fatigue associée à des troubles de l’endormissement et du sommeil peut également être un signe de dépression. Comme les termes “fatigue” et “somnolence” sont souvent utilisés comme synonymes, y compris dans les enquêtes statistiques et les articles scientifiques, il n’est pas possible d’établir une distinction claire entre les accidents liés à la fatigue et ceux liés à la somnolence, mais il est probable que la majorité des accidents sont liés à la somnolence, c’est-à-dire à un endormissement involontaire au volant. Par souci de cohérence, nous utiliserons le terme de somnolence dans la suite de ce document.

Somnolence et risque d’accident

Les accidents liés à la somnolence présentent des caractéristiques spécifiques. Ils se produisent généralement en fin de soirée et en début de matinée. On observe également une fréquence plus élevée en début d’après-midi. Ces deux périodes coïncident avec les creux de performance physiologiques circadiens. En règle générale, le conducteur est seul, c’est-à-dire qu’aucun passager n’est présent pour lui signaler ou l’avertir d’un danger imminent. La plupart des accidents ont des conséquences graves. De plus, il n’y a souvent aucun signe de tentative d’éviter l’accident, comme des traces de freinage. La figure 1 illustre les caractéristiques des accidents liés à la somnolence [4].

Dès 1969, la Cour fédérale de justice a décidé dans un principe directeur : “Dans l’état actuel de la science médicale, il existe un principe empirique selon lequel un conducteur, avant de s’endormir (somnoler) au volant de son véhicule pendant la conduite, perçoit toujours ou peut au moins percevoir des signes clairs de fatigue (surmenage) sur lui-même. L’exception à cette règle est le cas (rare) où le conducteur souffre de narcolepsie” [5]. Les témoignages de patients victimes d’accidents liés à la somnolence, qui affirment souvent que l’épisode de somnolence s’est produit sans prodrome, prouvent que ce principe directeur, et en particulier le passage “…perçoit toujours des signes évidents de fatigue (surmenage)”, est loin d’être exact.

Il existe néanmoins des signes de somnolence au volant. Il s’agit notamment de bâillements fréquents, de clignements d’yeux, de frottements des yeux, de paupières lourdes et de brûlures oculaires. Les contre-mesures les plus courantes consistent notamment à augmenter le volume de la radio et à baisser les vitres de la voiture pour prendre l’air. Mais téléphoner ou même augmenter la vitesse de conduite pour obtenir un certain “coup de fouet” font également partie des stratégies de coping, qui ne sont toutefois pas efficaces du point de vue du sommeil/de la médecine du trafic.

Dans le cadre d’une enquête menée aux États-Unis par le National Safety Council en 2005, 60% des personnes interrogées ont déclaré être somnolentes au volant d’un véhicule. 17% s’étaient déjà endormis au volant. Sur la base de ces données, on peut estimer que 10 à 30 % des accidents aux États-Unis sont dus à la somnolence au volant [6].

Une étude néo-zélandaise a comparé 571 conducteurs de voiture ayant causé des accidents avec blessés/décès à 578 conducteurs sans accident. Dans les conditions suivantes, le risque relatif (OR, intervalles de confiance à 95% entre parenthèses) d’être à l’origine d’un accident avec blessés ou tués était plus élevé :

1. La déclaration du conducteur selon laquelle il a ressenti de la somnolence juste avant l’accident : OR 8,2 (3,4-19,7)
2. Moins de 5 heures de sommeil au cours des dernières 24 heures : OR 2,7 (1,4-5,4)
3. Conduite entre 2h00 et 5h00 du matin : OR 5,6 (1,4-22,7)

Dans cette étude, aucune augmentation du risque d’accident de la route n’a été constatée chez les conducteurs souffrant de fatigue chronique [7].

La somnolence en soi, sans la présence d’autres troubles du sommeil, augmente le risque relatif d’accident de la route d’un facteur 2,1. En présence d’un SAOS, le risque relatif est de 2,19 et ne contribue donc pas à une augmentation significative du risque d’accident. La figure 2 montre le risque relatif d’accident auto-déclaré en cas de troubles du sommeil, de somnolence et de SAOS par rapport aux contrôles. Il convient de noter qu’en présence d’une somnolence diurne, un OSAS supplémentaire n’augmente pas de manière significative le risque relatif d’être à l’origine d’un accident [8].

L’importance de la somnolence diurne sur les accidents chez les patients souffrant de SAOS est également soulignée par une étude récente de Sabil et al. (voir également le tableau 2 et la figure 3). L’étude a porté sur 843 patients souffrant de SAOS. Les données relatives à la somnolence au volant et aux accidents survenus au cours des 5 dernières années étaient plutôt modérées par rapport à d’autres études (somnolence au volant 3,4%, accidents de la route 3,6%, quasi-accidents 16,3%). La somnolence au volant précédemment vécue ainsi qu’un score Epworth ≥11 ont entraîné une augmentation considérable du risque d’être à l’origine d’un accident [9,10].

Philip et al. ont comparé la valeur prédictive de la somnolence au volant autodéclarée à l’indice d’apnée-hypopnée (IAH) mesuré objectivement. 58 815 participants suspectés d’avoir un OSAS (polygraphie, polysomnographie) ont participé à l’étude. Dans l’ensemble du collectif, l’IAH moyen était de 22,0/h (8-39). Le score d’Epworth moyen était de 9 (6-13). 35% des personnes étudiées ont déclaré avoir été somnolentes au volant, 8% avoir frôlé l’accident et 2% avoir été victimes d’un accident dû à la somnolence au volant. Les auteurs ont ensuite comparé la fréquence des accidents à différents niveaux de sévérité du SAOS mesurés par l’IAH (IAH <10/h, IAH ≥10/h, IAH <30/h, IAH ≥30/h), avec et sans présence de somnolence. Les résultats ont montré que ce n’était pas la sévérité du SAOS mesurée par l’IAH, mais plutôt la présence de somnolence qui était déterminante dans la survenue de (presque) accidents. La figure 4 montre le risque d’accident en sous-groupes, classés selon la sévérité du SAOS et l’absence ou la présence de somnolence au volant [11].

Les explications suivantes sur la somnolence diurne avec augmentation consécutive du nombre d’accidents chez les conducteurs professionnels de camions/bus et de voitures concernent uniquement le SAOS.

Somnolence diurne, OSAS et propension aux accidents chez les conducteurs de poids lourds – hier et aujourd’hui

Au début, la recherche en médecine du sommeil s’est concentrée sur les chauffeurs de camions et de bus. Il est facile de comprendre pourquoi, étant donné qu’il s’agit souvent de transports lourds, de transports de matières dangereuses ou même de personnes qui ont eu des accidents très médiatisés. De plus, la physionomie de nombreux chauffeurs routiers les prédispose au SAOS.

Le tableau 1 montre la fréquence de la somnolence ou du SAOS au volant chez les conducteurs professionnels de camions et de bus [12-32].

Si l’on résume les études, les résultats sont les suivants :

• Par rapport à la population normale, pour laquelle on estime que la fréquence du SAOS est de 13% chez les hommes et de 6% chez les femmes (IAH ≥15/h + somnolence diurne, 30-70 ans) [33], celle-ci est plus élevée chez les conducteurs professionnels.
• Malgré de nombreuses campagnes, la fréquence du SAOS ou de la somnolence au volant chez les conducteurs professionnels n’a que peu ou pas évolué sur la période de plus de 20 ans présentée ici.
• Il existe un lien étroit entre la somnolence diurne et les (presque) accidents.
• Les temps de conduite excessifs, les pauses de sommeil et de repos beaucoup trop courtes ne sont pas rares et renforcent, on le comprend aisément, la somnolence.

Dans l’étude de Girotto et al. analyse les conditions de travail qui augmentent le risque relatif (OR) d’apparition de la somnolence au volant. Il s’agit notamment de

• une distance du dernier chargement supérieure à 1000 km -> OR 1,54 (1,07-2,23),
• un contrat de travail avec rémunération basée sur la performance -> CO 2,65 (1,86-2,23),
• la prise de médicaments psychoactifs illégaux -> OR 1,99 (1,14-3,47) [24].

Les deux premiers points, en particulier, jouent un rôle essentiel dans la conduite dans des conditions qui l’interdisent, dans un secteur où la concurrence est forte (par exemple, voyages en autocar dans d’autres pays à des prix de dumping ou souvent un seul chauffeur par moyen de transport, ce qui signifie une perte financière pour l’opérateur en cas de défaillance et de non-remplacement) et où les salaires sont modérés, selon les auteurs.

Les médicaments psychoactifs, en tant que facteurs favorisant la somnolence et la fréquence consécutive des accidents d’une part, et en tant que “stratégies de coping” pour faire face à la somnolence d’autre part, ont une importance non négligeable.

Dans l’étude Catarino et al. la prise d’antidépresseurs augmente le risque relatif d’être responsable d’un accident d’un facteur 3,30 (1,15-9,44), p<0,03 [18]**. Si l’on considère l’étude de Souza et al., le café (95,6% des conducteurs, légitime, mais : pas d’effet à long terme) et l’alcool (50,9% des conducteurs, interdit, favorisant la somnolence et la tendance à l’endormissement) ainsi que la prise d’amphétamines (11,1% des conducteurs, illégale) font partie des stratégies de coping pour faire face à la somnolence au volant [15].

** Note de l’auteur : le Portugal a enregistré le taux de mortalité par accident de la route le plus élevé au moment de l’enquête en 2014 .

Les conducteurs de bus souffrant de somnolence au volant ou de SAOS et les personnes qu’ils transportent sont également à risque. Les études menées sur les conducteurs de bus ont également montré une prévalence accrue du SAOS et un taux d’accidents plus élevé que dans la population générale. Ces études ont porté sur les conducteurs de bus urbains et sur les conducteurs de bus longue distance [13,16,26]. Les accidents liés à la somnolence sont principalement des sorties de route et des collisions par l’arrière [34].

Les pauses et les pauses peuvent réduire considérablement le risque relatif de provoquer un accident ou un (presque) accident. Par exemple, dans une étude portant sur 949 conducteurs, dont 34,9% avaient provoqué un accident et 9,2% un (presque) accident, les pauses ont permis de réduire le risque relatif d’accident de la route à 0,59 (0,44-0,79) et les pauses à 0,59 (0,45-0,89). Le risque relatif de provoquer un (presque) accident a été réduit à 0,52 (0,32-0,85) par les “siestes” et à 0,49 (IC à 95% : 0,29-0,82) par les pauses [35].

Somnolence diurne et propension aux accidents chez les conducteurs de voitures – hier et aujourd’hui

Il n’y a pas que les accidents spectaculaires des chauffeurs de camion ou de bus et des transports de matières dangereuses qui doivent être pris en compte. Les conducteurs de voitures sont également à l’origine d’accidents dus à la somnolence au volant. Dès les années 1980 et 1990, Findley et al. ont démontré que le taux d’accidents des patients souffrant de SAOS en situation de conduite simulée était environ 7 fois plus élevé que celui des personnes en bonne santé, et que ces résultats étaient également bien corrélés avec les accidents réellement causés [36,37].

En 1994, une étude de l’association HUK a démontré qu’en 1991, la fatigue/somnolence au volant était la cause de 24% des accidents mortels sur les autoroutes bavaroises [38].

Les statistiques des accidents de la route dus à la fatigue/somnolence au volant en Allemagne entre 1991 et 2021 montrent, à partir de 1991 avec 2869 accidents, une baisse continue de la fréquence des accidents jusqu’en 2009 avec 1614 accidents. A partir de 2010, la fréquence des accidents dus à la fatigue augmente à nouveau jusqu’en 2018 avec un nombre de 2124 accidents, puis diminue à nouveau de 2018 à 2021 (fig. 5) [39]. Le tableau 2 présente une liste d’études sur la fréquence et le risque d’accidents dus à la somnolence ou au SAOS chez les conducteurs de voitures.

Il convient de noter l’étude pilote prospective de Purtle et. al. L’étude a porté sur 80 patients ayant subi un traumatisme à la suite d’un accident de voiture. Les résultats ont montré que dans le collectif étudié, 26% des personnes traumatisées présentaient un risque élevé de SAOS [54]. Dans une méta-analyse de 2022, dans laquelle 49 études sur le thème “OSAS et accidentologie” ont été incluses, le risque relatif d’être à l’origine d’un accident a été considérablement augmenté dans tous les collectifs, aussi bien dans le collectif global (OR 2,36 ; 1,92-2,91) ; p<0,001) que dans la différenciation conducteurs professionnels (OR 2,8 ; 1,82-4,31) vs conducteurs de voitures (OR 2,32 ; 1,84-2,34) par rapport aux contrôles. En outre, environ 25% des accidents graves impliquant des camions étaient dus à la somnolence au volant. La plupart de ces accidents se produisent la nuit [58].

L’étude sur les bus de l’UE

L’étude la plus complète et la plus importante sur la somnolence au volant et d’autres facteurs de risque d’accidents chez les conducteurs de voitures particulières, en vue de la révision du règlement sur le permis de conduire, est l’étude “EU Bus Study” de 2015. Partant du Portugal, le bus a visité tous les pays de l’UE. Des médecins spécialistes du sommeil étaient à bord du bus, assistés par des spécialistes locaux du sommeil dans les différentes capitales. Outre des séances d’information et des conseils sur place, un questionnaire a également été mis à disposition. Les réponses à la question sur la fréquence des endormissements au volant variaient de 6,2% (Croatie) à 34,7% (Pays-Bas). En Allemagne, le pourcentage de personnes s’étant déjà endormies au volant était de 17,1%, soit le tiers moyen. La fréquence des accidents dus à la somnolence au volant est comprise entre 0% (Turquie, Pays-Bas) et 2,7% (Estonie), tandis qu’en Allemagne, 1,2% des accidents sont dus à l’endormissement au volant. Les facteurs de risque d’accidents liés à la somnolence chez les conducteurs de voitures étaient le sexe masculin (OR 1,79 ; 1,61-2,00), le nombre de kilomètres parcourus [10 000-19 999km : OR 1,36 ; 1,16-1,58 ; ≥20 000 km : OR 2,02 ; 1,74-2,35]. Les autres facteurs de risque étaient la sévérité du SAOS (mesurée par l’IAH) et un score d’Epworth ESS ≥10 élevé (42 % des conducteurs de voitures). Les figures 6A-D illustrent les facteurs de risque mentionnés et le risque d’accident qui leur est associé [59,60].

Il est incompréhensible que près de 90% des conducteurs n’aient pas réagi de manière adéquate (par ex. pause, air frais, café, Nap) à la somnolence qu’ils avaient constatée (35% prononcée, 49,1% moyenne) (fig. 7). En ce qui concerne le type de véhicule, 90% des accidents étaient des voitures particulières et 56% des accidents ont eu lieu sur autoroute. Le tableau 3 montre les raisons pour lesquelles les accidents liés à la somnolence ont été causés. Les principales raisons étaient la mauvaise qualité du sommeil la nuit précédant l’accident et les déclarations d’une mauvaise qualité de sommeil en général [59,60].

La directive européenne

Les résultats de l’action de l’UE sur les bus ont été présentés au Parlement européen en octobre 2013. En collaboration avec le “Council on Driving Licenses”, une directive a été adoptée en juillet 2014 [61]. Le contenu de cette directive est résumé ci-dessous.

Il est établi

…que le SAOS est l’un des plus grands facteurs de risque de provoquer un accident et que cela

…en vue d’une délivrance uniforme des permis de conduire dans l’UE ne peut plus être ignorée (article 1, paragraphe 2).

La directive définit également une classification de la gravité du SAOS :

-> OSAS modéré : IAH 15-29/h
-> OSAS sévère : IAH ≥30/h

toujours en relation avec une “somnolence diurne” excessive (article 11, paragraphe 2). Il convient de noter que le somnologue/médecin du sommeil aurait préféré le terme de “somnolence diurne” (voir définition ci-dessus) à celui de “fatigue diurne”.

La directive précise également comment traiter les conducteurs suspectés de souffrir d’un SAOS. L’article 11, paragraphe 3, prévoit ce qui suit :

Les candidats ou conducteurs suspectés de souffrir d’un OSAS modéré ou sévère doivent

• obtenir un avis médical (d’une autorité médicale reconnue) et le présenter avant l’octroi ou le renouvellement du permis de conduire. Si ce n’est pas le cas, il peut être déconseillé de conduire jusqu’à ce que le diagnostic soit établi (article 11, paragraphe 3).
• En outre, la directive demande aux États membres d’élaborer, au plus tard le 31.12.16, les lois et règles découlant de l’article 1, paragraphe 2.

En Allemagne, la mise en œuvre a été effectuée dans les délais par l’Office fédéral des routes (BaSt – Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung [62]) en étroite consultation avec des experts en médecine du sommeil. Le contenu des directives BaSt sur l’évaluation de l’aptitude à la conduite automobile en ce qui concerne la “somnolence diurne anormale mesurable” ou le SAOS est résumé ci-dessous.

L’élaboration des lignes directrices d’expertise s’est faite sur la base des principes directeurs suivants :

• Les personnes souffrant d’un SAOS modéré ou sévère ne sont pas en mesure de répondre aux exigences de la conduite de véhicules des deux groupes.
• Les candidats ou conducteurs suspectés de souffrir d’un SAOS modéré ou sévère doivent se soumettre à un examen par la discipline compétente au moyen d’une qualification en médecine du sommeil ou en somnologie avant que le permis de conduire ne soit délivré ou renouvelé. La procédure pratique concrète est échelonnée :

Étape 1 : Anamnèse

Les facteurs suivants doivent être pris en compte :

• troubles de l’attention, en particulier dans des situations monotones (lecture, télévision, position assise calme)
• S’endormir ou s’assoupir dans des situations monotones,
• endormissement involontaire ou compulsif, même dans des situations de demande sociale,
• des questionnaires standardisés.

Étape 2 : Mesure de la somnolence/vigilance diurne et de l’attention

Il s’agit de vérifier les composantes de l’attention nécessaires à la conduite d’un véhicule à moteur [63,64]. Il s’agit notamment de

a) l’attention simple (“alertness”) = capacité de réagir rapidement à un stimulus d’alerte simple

b) la vigilance = maintien prolongé (au moins 30 minutes) de l’attention dans des conditions environnementales monotones, par exemple long trajet sur autoroute, nuit, pas de passager,

c) l’attention soutenue = maintien de l’attention pendant une période prolongée (au moins 30 minutes) dans des conditions environnementales non monotones, p. ex. conduite prolongée dans un environnement animé, co-trafic, passagers, attention aux panneaux de signalisation/feux de signalisation, piétons

d) l’attention partagée = traitement sériel et parallèle de l’information ; réaction à des stimuli pertinents provenant de différentes sources de stimuli, par exemple les passagers, les conversations, la circulation partagée, les feux de signalisation (pour les instruments de test adaptés à l’attention, voir ci-dessous).

Étape 3 : Essai de conduite

Monotonie, au moins 30 min., présence d’un évaluateur.

Pour réaliser les examens mentionnés aux points a) à c), nous disposons de méthodes d’examen neurophysiologiques (par ex. test de latence multiple du sommeil MSLT, test de plomb multiple de l’éveil, MWT, pupillographie) ainsi que neuropsychologiques avec des instruments de test et des simulateurs de conduite appropriés (voir explications suivantes).

Le tableau 4 présente les domaines de caractéristiques et le profil d’exigences des méthodes d’examen pour les examens de la somnolence diurne en médecine du travail et en médecine du trafic [62].

Évaluation de l’aptitude à la conduite en cas de somnolence diurne anormale mesurable (MATS) et de SAOS avec MATS

L’évaluation de l’aptitude à la conduite est basée sur les résultats des tests. Les résultats des tests. En outre, l’impression personnelle de l’expert constitue, en plus des résultats de mesure objectifs, une composante essentielle de l’évaluation de l’aptitude à la conduite.

L’aptitude à la conduite est acquise si : La somnolence est traitée avec succès et le résultat du test est documenté par une nouvelle expertise. Dans ce cas, des examens de contrôle réguliers sont toutefois nécessaires (groupe 1 : A1, A2, B, BE, AM, L, T tous les 3 ans, groupe 2 : C, C1, CE, C1E, D, D1, D1E, transport de passagers tous les ans).

L’aptitude à la conduite n’est pas donnée dans les cas suivants

• ≥1 résultat anormal au test d’éveil/somnolence/vigilance
• ≥2 résultats anormaux dans le cadre du test d’attention
• symptômes cliniques positifs et ≥2 résultats limites (vigilance ou attention)

L’aptitude conditionnelle à la conduite est donnée si : Le conducteur à évaluer indique une perception consciente de la somnolence et fait preuve d’une gestion responsable de la somnolence dans la circulation routière (par ex. en interrompant la conduite, en prenant une pause) [62].

Procédures de tests neurophysiologiques : Test de latence multiple du sommeil (MSLT) et test de blanchiment multiple (MWT)

Les méthodes d’examen neurophysiologiques servent à étudier l’activation du système nerveux central (niveau d’éveil ou de somnolence, “alertness”). Il s’agit du niveau d’activité, celui qui est influencé par le système nerveux végétatif et par les variations physiologiques diurnes. On distingue une composante “tonique” (= niveau d’attention stable dans le temps, non influençable consciemment) et une composante “phasique” (= capacité à augmenter le niveau d’activité tonique pour réagir à un stimulus d’alerte) [63,64].

Dans le MSLT, le patient est allongé dans un lit dans une pièce sombre et on lui demande de s’endormir. L’électroencéphalogramme (EEG), l’électro-oculogramme (EOG) et l’électromyogramme (EMG) sont réalisés en parallèle. Le processus se compose de quatre ou cinq passages de 20 minutes chacun, à des intervalles de deux heures. Le MSLT mesure la latence moyenne d’endormissement (ESL) et l’apparition prématurée des phases de sommeil paradoxal (SOREMP) dans les 15 minutes suivant l’endormissement [65,66].

Dans le cas du test d’éveil multiple, la pièce doit être complètement obscurcie et ne comporter qu’une seule source de lumière de faible intensité, bien définie, située derrière la tête du sujet. La température de la pièce doit être adaptée au bien-être du sujet. Le sujet doit être assis dans son lit, la tête soutenue par un traversin. Au début de la mesure, on demande au sujet de s’asseoir tranquillement, de garder les yeux ouverts et de regarder devant lui, et de rester éveillé aussi longtemps que possible, sans faire d’actions telles que chanter, se pincer ou se lever. L’architecture du sommeil est également évaluée dans ce test par EEG, EOG et EMG. Il est réalisé en quatre fois selon le protocole de 40 minutes à un intervalle de deux heures. Le début du sommeil est considéré comme la première période au cours de laquelle plus de 15 secondes de sommeil sont détectées. En l’absence de sommeil, le cycle se termine après 40 minutes, sinon après un “sommeil clair”, défini comme trois épisodes consécutifs au stade de sommeil N1 ou un épisode à un autre stade de sommeil. La latence d’endormissement est le temps écoulé jusqu’au début du sommeil ou, en cas d’absence de sommeil, 40 minutes [65,67]. Les résultats de ces tests sont directement liés au nombre d’accidents.

Dans une étude portant sur 618 sujets issus de la population générale, les participants ont été répartis en trois groupes sur la base de leur latence d’endormissement en MSLT, comme suit : somnolence excessive (temps d’endormissement 0,0-≤5 min, n=69), somnolence modérée (temps d’endormissement 5,0-≤10,0 min, n=204) et latence d’endormissement éveillé/attentif (>20,0 min, n=345). Le nombre d’accidents au cours des 10 dernières années a été calculé. Une relation claire a été établie entre la latence d’endormissement et le taux d’accidents. Celui-ci était de 59,4% chez les sujets présentant une somnolence excessive, de 52,9% chez les sujets présentant une somnolence modérée et de 47,3% chez les sujets éveillés ou attentifs. Les sujets présentant une somnolence excessive avaient donc un taux d’accidents significativement plus élevé que ceux présentant une latence d’endormissement normale. La même chose a pu être démontrée pour la proportion d’accidents avec blessés graves. Celle-ci était significativement plus élevée en cas de somnolence diurne excessive qu’en cas de latence d’endormissement normale (4,3% vs 0,6%, p=0,002) (Fig. 8). [68].

Il en va de même pour le MWT, qui consiste à demander au patient/au sujet de rester éveillé le plus longtemps possible. Dans une étude portant sur 19 patients souffrant d’hypersomnie d’origine centrale (9 narcolepsies, 9 hypersomnies idiopathiques, 17 SAOS) et 19 sujets sains, les patients présentant des temps de latence de sommeil MWT pathologiques (0-19 min) présentaient significativement plus d’écarts de conduite (signe classique de somnolence au volant) lors de la simulation de conduite que les patients présentant des temps de latence d’endormissement compris entre 20 et 33 min. et 34-40 min. ou les sujets témoins (p<0,001) (Fig. 9) [69].

Des résultats comparables ont été obtenus dans une étude de 2021. Elle a porté sur 176 patients souffrant de troubles du sommeil (SAOS, hypersomnie idiopathique, narcolepsie, syndrome des jambes sans repos, sommeil non réparateur). 74 patients ont signalé un (presque) accident lié à la somnolence au cours de l’année précédente, tandis que 102 patients ont nié un tel événement. Parmi les patients ayant eu un (presque) accident, 37,5% ont déclaré ressentir de la somnolence au moins une fois par semaine en conduisant leur véhicule, contre 8,8% pour les patients n’ayant pas eu d’accident. Une relation significative a été établie entre le risque relatif d’être à l’origine d’un (presque) accident et les latences de la MWT. Pour les patients dont la latence d’endormissement était comprise entre 19 et 33 minutes, le risque relatif était de 3,2 (1,5-6,8), p<0,0001. Pour les latences d’endormissement inférieures à 19 minutes, le risque relatif était multiplié par 5,5 (2,2-13,8), p=0,003 par rapport aux latences d’endormissement supérieures à 33 min. significativement plus élevé [70].

Méthodes d’examen neuropsychologique

Les méthodes d’examen neuropsychologique évaluent les composantes de l’attention qui sont pertinentes pour la conduite d’un véhicule à moteur. Il s’agit notamment de l’attention simple, de la vigilance, de l’attention soutenue et de l’attention divisée.

Les tests d’attention simple (“alertness”) sont des mesures du temps de réaction. Cela signifie que le sujet doit réagir immédiatement à un stimulus simple. Le système de test de Wiener (fig. 10 + 11) est un instrument de test adapté à cet effet . La vigilance est le maintien de l’attention à long terme (au moins >30 min.) dans des conditions environnementales monotones. Le test de vigilance VIGIL (appelé Mackworth Clock) est idéal pour tester la vigilance ( Fig. 12). L’attention soutenue est le maintien de l’attention à long terme (au moins >30 min.) dans des conditions environnementales non monotones. Un test d’attention soutenue est présenté dans la figure 13. L’attention divisée est le traitement en série et en parallèle des informations. Dans ces tests, le sujet doit réagir à des stimuli pertinents provenant de différentes sources de stimuli (visuels, sonores) (par exemple, des boutons et des pédales) (Figure 14).

Recommandations de la Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) : Activités de conduite, de contrôle et de surveillance (anciennement G 25).

La DGUV recommande de procéder par étapes pour l’examen d’aptitude des employés qui exercent des activités de conduite, de contrôle et de surveillance [71]:

Étape 1 : Anamnèse

En plus d’une anamnèse générale ([Dauer-]médicaments, diabète sucré, troubles cardiovasculaires, troubles de l’équilibre, troubles neurologiques et psychologiques), l’étape 1 demande déjà la présence de troubles respiratoires du sommeil (SBAS). La présence d’un SBAS est suspectée en cas d’IMC >30 ^kg/m2, de maladie cardiovasculaire ou de BPCO. Si ces facteurs sont présents, la probabilité d’un SBAS est élevée.

Niveau 2 : anamnèse élargie

Le sujet répond aux questions de l’ Epworth Sleepiness Scale sur la probabilité de s’endormir dans les situations mentionnées [10]. En outre, il effectue une anamnèse personnelle qui comprend les questions suivantes :

1. Ronflez-vous souvent (presque toutes les nuits ou plus de 3 fois par semaine) ou votre partenaire le signale-t-il ?
2. Avez-vous des arrêts respiratoires ou votre partenaire en fait-il état ?
3. Souffrez-vous de somnolence pendant la journée (avez-vous les yeux qui se ferment, vous endormez-vous involontairement ?)
4. Vous êtes-vous déjà endormi(e) au travail ? Vous êtes-vous déjà endormi(e) au volant ?

Selon les recommandations de la DGUV, les résultats de l’étape 2 sont interprétés comme suit :

• ESS ^≥11& -> urgent V.a. somnolence diurne pathologique
• Question 3 ou 4 avec oui -> Somnolence diurne éventuelle
• Répondez oui aux questions 1 et 2 -> apnée du sommeil
• Si la réponse aux questions 3 et 4 est “oui”, il y a, selon la DGUV, une somnolence ^diurne$.

^& Note des auteurs : Un score ESS ≥10 signifie déjà une somnolence pathologique manifeste.
$ Note des auteurs : Si la réponse aux questions 3 et 4 est “oui”, il s’agit d’une somnolence diurne pathologique manifeste.

Étape 3 : Examens cliniques

Si l’anamnèse révèle des troubles du sommeil d’origine respiratoire avec somnolence diurne -> examen complémentaire en médecine du sommeil. En cas de somnolence ^diurne§ sans troubles du sommeil d’origine respiratoire -> un autre diagnostic médical spécialisé doit être effectué immédiatement.

§ L’expression “troubles du sommeil liés à la respiration” est ambiguë. Il devrait être remplacé par l’expression “troubles respiratoires du sommeil”.

Étape 4 : Suivi

Ici, la procédure est la même que pour le niveau 1.

Perspectives

Bien que l’on connaisse depuis longtemps l’importance de la somnolence diurne dans la survenue d’accidents parfois catastrophiques et très meurtriers, les mesures prises jusqu’à présent pour éviter les accidents, comme nous l’avons vu plus haut, ne semblent souvent pas avoir d’effet radical et à long terme. De nombreuses campagnes ont tenté de sensibiliser la population à ce sujet, les “chiffres durs” sur le thème “Somnolence/OSAS et risque d’accident” ne montrent, au contraire, aucun changement, voire une augmentation des accidents liés à la somnolence au cours de la dernière décennie.

Que pouvons-nous faire pour faire connaître ce danger à un groupe plus large, de la manière la plus simple possible ? Trois facteurs sont essentiels à cet égard. Il s’agit de : La prévention, l’éducation et la sensibilisation.

Dans une optique de prévention, il serait souhaitable que chaque nouveau candidat au permis de conduire ou chaque personne demandant un renouvellement soit interrogé sur la somnolence au volant. Dans ce cas, l’anamnèse personnelle peut être complétée par des questionnaires standardisés. Pour plus de facilité, un tel entretien et/ou le remplissage d’un questionnaire standardisé (par exemple le score de somnolence d’Epworth ou STOP-Bang) [10,30] pourrait avoir lieu, par exemple, lors de la demande de permis de conduire ou de son renouvellement auprès de l’autorité routière.

Si l’interrogatoire révèle des signes de somnolence, le médecin généraliste doit, par exemple, demander un examen “hors laboratoire” afin de vérifier s’il existe un éventuel SAOS et de déterminer la procédure à suivre (par exemple, un examen en laboratoire du sommeil). En cas de renouvellement du permis de conduire, le candidat doit être interrogé à nouveau sur sa somnolence et, le cas échéant, la procédure décrite doit être suivie.

Le deuxième facteur essentiel qui peut contribuer à la prévention des accidents dus à la somnolence au volant est l’éducation. Les auto-écoles, par exemple, pourraient intégrer un module “Somnolence au volant – que faire” dans la partie théorique de la formation.

Enfin, il est nécessaire de sensibiliser davantage la police ou les experts à la somnolence comme cause d’accident. Les situations dans lesquelles la somnolence doit être prise en compte lors du constat d’accident sont les suivantes : Les collisions par l’arrière, les accidents avec sortie de route, les accidents dans des conditions environnementales monotones, les accidents de nuit, les accidents sans passager et les accidents pour lesquels aucune réaction d’évitement (comme les bandes de freinage ou les manœuvres d’évitement) n’est visible [4]. Dans ce cas, c’est en premier lieu la police, qui enregistre l’accident, qui doit intervenir. Là encore, on pourrait intégrer dans la formation un module “Somnolence et accidents”, idéalement présenté par un médecin spécialiste du sommeil ou de la circulation.

Messages Take-Home

• La somnolence au volant est la principale cause d’accident. Cela vaut aussi bien pour les conducteurs professionnels que pour les conducteurs de voitures.
• Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil est la cause la plus fréquente de somnolence au volant. Malgré de nombreuses campagnes sur la somnolence au volant, les statistiques montrent, après une baisse temporaire des accidents liés à la somnolence, une nouvelle augmentation depuis 2014, du moins en Allemagne.
• L’action du bus de l’UE a eu l’impact le plus important sur la directive de l’UE relative à la délivrance ou au renouvellement du permis de conduire aux candidats souffrant de somnolence ou de syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Les instructions de la directive européenne ont été mises en œuvre dans tous les pays de l’UE avant la fin de l’année 2016.

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