Aspects importants pour la pratique de la médecine interne

Les démarches médicales dans le cadre de l’adaptation physique du sexe (transition) se sont bien établies en Suisse au cours des dernières années. Les endocrinologues et les chirurgiens exigent une “lettre d’indication” comme condition préalable à une intervention médicale. Dans ce rapport, le professionnel de santé (psychiatre ou psychothérapeute expérimenté en médecine transgenre) rédige une évaluation détaillée en fonction de l’âge et de la situation de la personne concernée, dans laquelle il décrit le diagnostic, l’état psychologique, la capacité de discernement et l’évolution attendue.

Les démarches médicales dans le cadre de l’adaptation physique du sexe (transition) se sont bien établies en Suisse au cours des dernières années. Les endocrinologues et les chirurgiens exigent une “lettre d’indication” comme condition préalable à une intervention médicale. Dans ce rapport, le professionnel de santé (psychiatre ou psychothérapeute ayant une expérience en médecine transgenre) rédige une évaluation détaillée en fonction de l’âge et de la situation de la personne concernée, dans laquelle il décrit le diagnostic, l’état psychologique, la capacité de discernement et l’évolution attendue.

Les anciens concepts de tests quotidiens, de délais d’attente et de nombre prescrit d’heures de psychothérapie sont aujourd’hui considérés comme obsolètes en Suisse et ne constituent plus une condition préalable, ni pour l’adaptation hormonale ni pour l’adaptation chirurgicale du sexe. L’attention est plutôt portée sur les besoins personnels de chaque trans et le plan de traitement individuel du patient est au premier plan. Il n’existe à ce jour aucune directive médicale en Suisse et, contrairement à l’Allemagne, la jurisprudence ne dispose pas non plus de ce que l’on appelle une “loi sur les transsexuels”. C’est pourquoi des recommandations suisses en matière de conseil et de traitement ont été publiées pour la première fois en 2014 par des professionnels expérimentés dans le domaine trans [1]. Comme toutes les recommandations, elles ne sont pas obligatoirement contraignantes, mais sont généralement acceptées dans toute la Suisse. En se basant sur ces recommandations ainsi que sur les WPATH Standards of Care Vs. 7 (SOC 7) de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH) [2] et les Guidelines de l’American Endocrine Society [3], tout médecin est autorisé en Suisse à prescrire des hormones sexuelles en vue d’un changement de sexe.

Les coûts des traitements de modification corporelle tels que l’hormonothérapie, la chirurgie plastique ainsi que l’épilation et l’entraînement vocal sont pris en charge par les caisses d’assurance maladie conformément à la LAMal dans le cadre de l’assurance de base. En raison de l’augmentation significative du nombre de personnes ayant subi une intervention médicale de réassignation sexuelle ces dernières années, les personnes transgenres seront plus souvent vues dans les cabinets médicaux en tant que patients. Cela conduit inévitablement à de nouveaux aspects et questions auxquels le médecin de famille est confronté.

Je vais maintenant aborder les différents aspects de la médecine transgenre dans la pratique quotidienne.

Le cabinet du médecin généraliste comme point de contact principal

En tant que personne de confiance, le médecin généraliste ou un spécialiste de confiance (gynécologue) est souvent consulté en premier lieu par les personnes cherchant des conseils. Pour le patient, cette révélation de ses sentiments les plus profonds est une situation difficile sur le plan émotionnel et il faut beaucoup de courage pour que quelqu’un fasse part de son malaise par rapport à son sexe de naissance. Il est donc important d’adopter une attitude valorisante et ouverte aux résultats. Il n’est pas nécessaire de trouver des solutions immédiates, il suffit que la personne trans se sente prise en charge et comprise dans ses pensées, peut-être encore désordonnées ou confuses.

Toutes les personnes qui ne se sentent pas à l’aise avec leur genre ne sont pas considérées comme des transsexuels et n’ont pas besoin d’une adaptation physique de leur sexe. Mais cela signifie que cette personne peut avoir besoin d’un soutien psychothérapeutique pour se trouver et se définir. L’étape suivante peut être l’orientation vers un thérapeute approprié. Les adresses correspondantes dans les environs immédiats peuvent être demandées via des portails en ligne trans-spécifiques [4].

Co-suivi de l’hormonothérapie de réassignation sexuelle (GHT)

Malheureusement, les ressources en endocrinologues spécialisés dans l’adaptation du sexe sont limitées en Suisse. De ce fait, de nombreux patients doivent parcourir de longues distances pour trouver un professionnel de santé disposant d’une capacité d’accueil suffisante. Bien que nous nous efforcions de développer les capacités des grands hôpitaux, il est souvent nécessaire, pour des raisons de temps, d’assurer les soins à proximité par le biais des cabinets de médecins généralistes. Le modèle le plus courant est qu’après un bilan détaillé et un examen clinique, l’endocrinologue initie le GHT et que la suite du suivi peut ensuite se faire au cabinet du médecin généraliste. Cela concerne notamment la distribution et l’administration des préparations hormonales ainsi que les contrôles réguliers en laboratoire. En étroite collaboration avec les spécialistes des hormones, il est généralement facile de suivre ces patients.

Il est important de noter que les plaintes les plus fréquentes des patients trans n’ont rien à voir avec la transition et que la GHT ou la chirurgie de réassignation sexuelle jouent rarement un rôle dans ce contexte.

Conséquences d’une GHT de longue durée

La découverte et la synthèse des hormones sexuelles ont permis, à la fin des années 1940, de réaliser des traitements hormonaux de réassignation sexuelle. Les premières études systématiques sur l’adaptation médicale du sexe remontent au début des années 1990. Cela signifie que nous disposons aujourd’hui d’une expérience clinique d’au moins 80 ans et d’une expérience scientifique de 30 ans dans ce domaine. Les connaissances acquises à ce jour indiquent qu’il s’agit d’un traitement sûr et solide.

Malheureusement, les résultats des études ne sont que partiellement significatifs. Les études menées portent sur un petit nombre de sujets et les données ont généralement été recueillies de manière rétrospective. En outre, le manque de fonds pour la recherche et le fait que les universités ne souhaitent que rarement s’intéresser à ce domaine de recherche, probablement pour des raisons de prestige, compliquent encore la situation. Toutes les préparations hormonales sont utilisées dans le cadre de ce que l’on appelle le “Off Label Use”, car il n’existe pas sur le marché de produits spécifiquement autorisés pour le traitement des personnes trans.

D’autre part, les thérapies à base d’hormones sexuelles sont des préparations bien étudiées et peu coûteuses, qui sont déjà utilisées avec succès et à faible risque depuis de nombreuses années dans d’autres contextes en médecine. On pense ici par exemple aux préparations d’hormones sexuelles dans le traitement des troubles post-ménopausiques chez les femmes [5].

Conséquences d’un traitement œstrogénique de longue durée chez les femmes transgenres

De grandes études menées chez des femmes cis ont montré que la substitution par l’estradiol en post-ménopause avait un effet bénéfique sur le profil lipidique, le métabolisme du glucose et la fonction endothéliale [6]. Il a également été démontré que les hormones féminines avaient un effet protecteur sur le plan cardiovasculaire [7]. Aucun effet de ce type n’a été observé dans les études sur les femmes trans [8]. Il convient toutefois de souligner que la qualité et la pertinence de ces études sont plutôt faibles. Cela peut s’expliquer par le fait que la plupart de ces études sont rétrospectives et ne permettent pas de comprendre comment les hormones sexuelles modifient la physiologie vasculaire des femmes transgenres. De plus, les dosages et les types d’hormonothérapie sont hétérogènes et on ne trouve pas de déclarations claires sur les taux d’hormones cibles. De même, il est difficile de savoir dans quelle mesure l’abus de nicotine, la consommation de drogues, le stress des minorités et d’autres effets liés au mode de vie ont contribué en plus au risque cardiovasculaire dans la population transgenre. Il n’a pas non plus été possible de parvenir à un consensus sur la question de savoir si les personnes transgenres doivent être comparées dans les études à des populations issues de leur sexe de naissance ou de leur sexe supposé.

Les connaissances actuelles indiquent que l’utilisation d’œstrogènes dans le traitement hormonal des femmes transsexuelles entraîne un risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral ischémique. On ne sait pas si c’est une conséquence de la GHT ou une conséquence du sexe de naissance initial, car toutes les études ne montrent pas un risque accru par rapport aux hommes cis [9].

En revanche, des études ont montré que le risque d’événements thromboemboliques lié à l’hormonothérapie féminisante avait nettement diminué au cours des 20 dernières années. La raison en est probablement l’abandon des préparations contenant de l’éthinylestradiol, qui entraînent un risque thromboembolique fortement accru [10]. L’administration transdermique ou parentérale favorisée des hormones sexuelles réduit également ce risque [11–13].

Selon ces connaissances, il convient de privilégier autant que possible l’administration parentérale des hormones sexuelles : patchs hormonaux, gel ou injections de dépôt. Cela permet de soulager la circulation entéro-hépatique et de minimiser les influences thrombogènes. L’utilisation de l’éthinylestradiol (qui fait souvent partie de l’anticonception hormonale) dans le cadre de la réassignation sexuelle est obsolète, car le risque thromboembolique est beaucoup trop élevé.

Conséquences d’une thérapie à la testostérone de longue durée chez les hommes transgenres

Les données disponibles pour les hommes transgenres sous hormonothérapie de réassignation sexuelle présentent une image contradictoire. Il est prouvé que les valeurs de la pression artérielle augmentent souvent sous un traitement à la testostérone, que le profil lipidique sérique se détériore. Le taux de cholestérol total augmente, les triglycérides également et le ratio HDL/LDL est moins favorable [9,14,15]. En l’absence d’études prospectives avec des complications cardiovasculaires comme critère d’évaluation, il n’est pas possible de se prononcer sur l’influence de ces facteurs de risque. Une étude hollandaise de 2011 n’a pas mis en évidence d’impact négatif sur la morbidité et la mortalité d’une substitution de testostérone chez les hommes trans par rapport à la population moyenne sur plusieurs décennies [10]. Une étude de synthèse espagnole de 2018 a donné une image similaire [16]. Une étude américaine récente, basée sur des enquêtes régulières sur l’état de santé de la population, a cependant pu montrer sur un grand nombre de cas que le risque d’infarctus du myocarde semble être jusqu’à 4 fois plus élevé chez les hommes trans que dans la population cis masculine [17]. Cette étude se base sur le “Behavioral Risk Factor Surveillance System” sous forme d’entretiens téléphoniques réguliers dans la population américaine, qui permet d’évaluer l’état de santé et les comportements à risque. A mon avis, cette forme de collecte de données relativise considérablement la pertinence de l’étude.

Dans ce domaine, il serait urgent de mener des études supplémentaires, si possible prospectives, avec des données cliniques collectées sur les risques et les maladies cardiovasculaires chez les personnes trans, afin de permettre une meilleure prise en charge médicale et de créer des lignes directrices fondées sur des preuves.

La polyglobulie ou érythrocytose est un effet secondaire sérieux de la thérapie à la testostérone. Cet effet indésirable peut affecter jusqu’à 11% des hommes trans au cours du traitement [18]. Néanmoins, dans cette étude, aucun événement thromboembolique n’a été observé chez les hommes trans ayant des taux d’hématocrite élevés >54%. Il est intéressant de noter que l’augmentation la plus importante de l’hématocrite chez tous les hommes trans traités est survenue au cours des 12 premiers mois de traitement, mais que le risque de polyglobulie, bien que rare, peut persister après 20 ans.

Il a également été démontré que la consommation de nicotine et l’obésité augmentaient la probabilité d’avoir des taux d’hématocrite plus élevés. D’après mon expérience personnelle, il semble également qu’une hypertension artérielle ainsi que des taux plasmatiques élevés de testostérone favorisent la polyglobulie.

La fréquence de cet effet secondaire dans l’étude était similaire à celle observée chez les patients cismasculins traités par testostérone exogène pour un hypogonadisme. D’autres recherches bibliographiques sur le thème de la polyglobulie et des troubles de la circulation artérielle n’ont cependant pas révélé de preuves de complications aiguës mettant en jeu le pronostic vital, même avec des taux d’hématocrite de 55% et des taux d’hémoglobine allant jusqu’à 200 g/l. Des exceptions sont faites en cas de surdosage abusif d’anabolisants, par exemple dans le cadre du bodybuilding ou du dopage [19–21].

Il est recommandé de procéder à des dosages réguliers de l’hématocrite sous GHT à la testostérone (cf. à ce sujet les Guidelines de l’Endocrine Society [3]). En cas d’augmentation importante, il convient de réduire le dosage de l’hormone (allonger l’intervalle ou réduire la dose injectée) ou de passer à une autre préparation dont la demi-vie est plus courte. L’arrêt de la nicotine, la régulation du poids et le réglage correct de la tension artérielle vont de soi. Occasionnellement, une saignée peut être utile. En cas de risque supplémentaire, un traitement prophylactique par ASS ou anticoagulant doit être envisagé.

Et que savons-nous du foie ?

Dans la notice d’emballage, nous trouvons pour toutes les préparations contenant des hormones sexuelles des indications sur une atteinte hépatique : modifications pathologiques des valeurs de la fonction hépatique, ictère, cholélithiase, tumeurs hépatiques, etc. Ainsi, les lignes directrices font souvent référence à ces risques graves de lésions hépatiques, qui peuvent être potentiellement mortelles.

Une étude menée à Amsterdam en 2021 s’est précisément penchée sur cette question et a montré ce qui suit : 1933 personnes trans (889 femmes trans et 1044 hommes trans) ont été suivies de manière prospective pendant plus de 10 ans et ont subi des contrôles réguliers en laboratoire. Le risque d’atteinte hépatique, défini par une augmentation de 2 à 3 fois des enzymes hépatiques dans le sang, était de 0,1% chez les femmes trans et de 0,6% au maximum chez les hommes trans. Aucune maladie hépatique symptomatique n’est survenue [22]. Cela correspond également à mon expérience personnelle de plus de 10 ans de travail avec des patients trans. L’incidence des lésions hépatiques graves lors d’un GHT correctement réalisé est très faible.

Ostéoporose

Dans la pratique clinique quotidienne, il existe souvent des inquiétudes quant à la sécurité de l’hormonothérapie de réassignation sexuelle (GHT) pour la santé osseuse. Cela est probablement lié au fait que des études antérieures ont montré une densité osseuse plus faible chez les femmes transgenres sous GHT à long terme par rapport aux hommes cis. Parallèlement, on craignait que la thérapie à la testostérone ne réduise les taux sériques d’estradiol chez les hommes trans, ce qui pourrait avoir des effets négatifs sur la densité osseuse.

Cependant, les résultats d’une étude menée en 2018 indiquent que le traitement de réassignation sexuelle par hormones sexuelles n’a pas d’effet négatif sur la densité osseuse. Cependant, il a été démontré qu’un pourcentage élevé de densité osseuse trop faible pouvait être mesuré chez les femmes trans avant même le début de la transition physique, c’est-à-dire avant l’administration de préparations à base d’œstrogènes et de bloqueurs de testostérone [23]. Les causes de ce phénomène ne sont pas claires. Dans mon cabinet, je rencontre cependant de nombreuses femmes transgenres avec des taux de vitamine D nettement trop bas, ce qui s’explique sans doute par la phobie sociale et l’activité intensive devant l’ordinateur. Ce facteur, combiné à une mauvaise alimentation et à un manque d’activité physique, pourrait être au moins partiellement responsable de la faible masse osseuse.

Selon les conclusions de cette étude, il est judicieux de ne procéder à une ostéodensitométrie qu’en présence de facteurs de risque d’ostéoporose, en particulier si les patients ont arrêté leur traitement par GHT pendant une longue période après avoir subi une gonadectomie. Il n’est pas nécessaire de surveiller la densité osseuse lorsque l’hormonothérapie est correctement suivie. Cependant, l’effet du GHT sur le risque de fracture n’est pas connu et devrait faire l’objet de recherches supplémentaires.

Résumé

L’hormonothérapie de rééquilibrage sexuel (GHT) sous contrôle médical est considérée comme présentant peu de risques et est comparable aux autres traitements hormonaux utilisés en médecine (remplacement hormonal en post-ménopause, anticonception hormonale, hormones sexuelles dans l’hypogonadisme masculin). Ces dernières années, le nombre de patients à la recherche d’une adaptation hormonale et physique de leur sexe a considérablement augmenté. La possibilité de rencontrer des personnes trans dans le cadre de la pratique générale augmente donc également. Dans les situations les plus fréquentes, il s’agit de problèmes de santé généraux qui n’ont rien à voir avec la transition médicale. Si des problèmes liés à l’alignement physique surviennent néanmoins, il s’agit principalement d’événements cardiovasculaires. Cependant, les études menées jusqu’à présent ne permettent pas de déterminer clairement dans quelle mesure elles sont plus fréquentes que dans la population moyenne. Il est certainement judicieux de suivre régulièrement les personnes transgenres sous GHT, au moins tous les un ou deux ans, en mettant l’accent ici sur les facteurs de risque classiques de maladies cardiovasculaires.

Messages Take-Home

Une GHT dans le cadre de la transition physique est sûre et facile à réaliser.
Les effets à long terme sont rares et concernent principalement le système cardiovasculaire.
La pathologisation des identités de genre non congruentes est obsolète et sera également formellement abolie avec l’entrée en vigueur de la CIM-11 en 2022.
Avant de commencer le traitement hormonal, l’indication doit être posée par un psychiatre et/ou un psychothérapeute – conformément aux recommandations de traitement.
Le médecin généraliste joue un rôle de plus en plus important dans le suivi des personnes trans. Un climat de discussion affirmatif et ouvert aux résultats peut être très utile à cet égard.

Littérature :

Nuñez DG, Gross P, Baeriswyl M, et al. (éd.) : Von der Transsexualität zur Gender-Dysphorie – Beratungs- und Behandlungsempfehlungen bei TransPersonen ; consultable sur www.guidelines.fmh.ch.
Coleman E, et al. : Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health 2022 ; 23 (sup1) : 1-259.
Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al : Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017 ; 102(11) : 3869-3903 ; doi : 10.1210/jc.2017-01658. Erratum in : J Clin Endocrinol Metab 2018 ; 103(2) : 699. Erratum in : J Clin Endocrinol Metab 2018 ; 103(7) : 2758-2759.
par exemple www.tgns.ch ; www.fachgruppetrans.ch.
Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, et al : Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality : The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017 ; 318(10) : 927-938 ; doi:10.1001/jama.2017.11217.
Mendelsohn ME, Karas RH : les effets protecteurs des œstrogènes sur le système cardiovasculaire. N Engl J Med 1999 ; 340(23) : 1801-1811.
Boardman HMP, et al : Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Art. No. : CD00229 ; doi : 10.1002/14651858.CD002229.pub4.
Streed Cg Jr, et al : Cardiovascular disease Among transgender adults receiving hormone therapy : A narrative review. Ann intern Med 2017 ; 167(4) : 256-267 ; doi : 10.7326/M17-0577.
Nota Nienke M, Wiepjes CM, de Blok C, et al : Ocurrence of Acute Cardiovascular Events in Transgender Individuals Receiving Hormone Therapy. Circulation 2019 ; 139(11) : 1461-1462 ; doi : 10.1016/j.endinu.2018.11.004.
Asscheman H, Giltay E, Megens J, et al : A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol 2011 ; 164 : 635-642.
Toorians AW, et al : Thrombose veineuse et changements des variables hémostatiques pendant le traitement hormonal croisé chez les personnes transsexuelles. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88(12) : 5723-5729.
Ott J, et al : incidence de la thrombophilie et de la thrombose veineuse chez les transsexuels sous hormonothérapie croisée. Fertil Steril 2010 ; 93(4) : 1267-1272 ; doi : 10.1016/j.fertnstert.2008.12.017.
Asscheman H, et al : Thrombo-embolie veineuse comme complication du traitement hormonal croisé de sujets transsexuels masculins-féminins : une revue. Andrologia 2014 ; 46(7) : 791-795 ; doi : 10.1111/and.12150.
Quirós C, et al. : Effet du traitement hormonal croisé sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les personnes transsexuelles. Expérience dans une unité spécialisée en Catalogne. Endocrinol nutr 2015 ; 62(5) : 210-216 ; doi : 10.1016/j.endonu.2015.02.001.
Maraka S, Singh Ospina N, Rodriguez-Gutierrez R, et al : Sex Steroids and Cardiovascular Outcomes in Transgender Individuals : A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2017 ; 102(11) : 3914-3923 ; doi : 10.1210/jc.2017-01643.
Elamin MB, et al : Effect of sex steroid use on cardiovascular risk in transsexual individuals : a systematic review and meta-analyses. Clin Endocrinol (oxf) 2010 ; 72(1) : 1-10 ; doi : 10.1111/j.1365-2265.2009.03632.x.
Alzahrani T, Nguyen T, Ryan A, et al : Cardiovascular Disease Risk Factors and Myocardial Infarction in the Transgender Population. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2019 ; 12(4) : e005597 ; doi : 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005597.
Madsen MC, van Dijk D, Wiepjes CM, et al : Erythrocytosis in a Large Cohort of Trans Men Using Testosterone : A Long-Term Follow-Up Study on Prevalence, Determinants, and Exposure Years. J Clin Endocrinol Metab 2021 ; 106(6) : 1710-1717 ; doi : 10.1210/clinem/dgab089.
Ederveen EGT, van Hunsel FPAM, Wondergem MJ, van Puijenbroek EP. : Polycythémie secondaire sévère chez un patient transgenre de sexe féminin en cours d’hormonothérapie à vie : le point de vue du patient. Drug Saf Case Rep 2018 ; 5(1) : 6 ; doi : 10.1007/s40800-018-0075-2.
Osterberg EC, Bernie AM, Ramasamy R : Risques de la thérapie de remplacement de la testostérone chez les hommes. Indian J Urol 2014 ; 30(1) : 2-7 ; doi : 10.4103/0970-1591.124197.
Calof OM, Singh AB, Lee ML, et al : Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men : a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005 ; 60(11) : 1451-1457 ; doi : 10.1093/gerona/60.11.1451.
Stangl TA, Wiepjes CM, Defreyne J, et al. : Y a-t-il un besoin de surveillance des enzymes hépatiques chez les personnes utilisant une hormonothérapie de confirmation de genre ? Eur J Endocrinol 2021 ; 184(4) : 513-520 ; doi : 10.1530/EJE-20-1064.
Wiepjes CM, de Jongh RT, de Blok CJ, et al. : Bone Safety During the First Ten Years of Gender-Affirming Hormonal Treatment in Transwomen and Transmen. J Bone Miner Res 2019 ; 34(3) : 447-454 ; doi : 10.1002/jbmr.3612.