Aspetti importanti per la medicina interna

I passaggi medici nell’ambito della riassegnazione fisica del sesso (transizione) sono diventati ben consolidati in Svizzera negli ultimi anni. Come prerequisito per una misura medica, è necessaria una cosiddetta lettera di indicazione dal lato endocrinologico e chirurgico. In questo rapporto, lo specialista incaricato (psichiatra o psicoterapeuta con esperienza nella medicina transgender) redige una valutazione dettagliata in base all’età e alla situazione di vita della persona interessata, descrivendo la diagnosi, lo stato mentale, la capacità di giudizio e il decorso previsto.

I concetti precedenti, con esami quotidiani, periodi di attesa e numero prescritto di ore di psicoterapia, sono ormai considerati superati in Svizzera e non sono più un prerequisito, né per la riassegnazione ormonale né per quella chirurgica. L’attenzione si concentra piuttosto sulle esigenze personali del singolo transperson e il piano di trattamento individuale del paziente è in primo piano. Ad oggi, non esistono linee guida mediche in Svizzera e, a differenza della Germania, non esiste una cosiddetta “legge sui transessuali”. Per questo motivo, nel 2014 sono state pubblicate per la prima volta le raccomandazioni di consulenza e trattamento in Svizzera da parte di professionisti con esperienza trans [1]. Come tutte le raccomandazioni, queste non sono vincolanti, ma sono generalmente accettate in tutta la Svizzera. Sulla base di queste raccomandazioni e degli Standard di Cura WPATH Vs. 7 (SOC 7) dell’Associazione Professionale Mondiale per la Salute Transgender (WPATH) [2] e delle Linee Guida dell’American Endocrine Society [3], ogni medico in Svizzera è autorizzato a prescrivere ormoni sessuali per il cambio di sesso.

I costi dei trattamenti che modificano il corpo, come la terapia ormonale, la chirurgia plastica, l’epilazione e la formazione vocale, sono coperti dalle compagnie di assicurazione sanitaria in conformità con la LAMal nell’assicurazione di base. A causa dell’aumento significativo del numero di persone che si sottopongono a riassegnazione medica del sesso negli ultimi anni, le persone trans saranno viste più spesso come pazienti negli ambulatori in futuro. Questo porta inevitabilmente a nuovi aspetti e domande con cui il medico di famiglia si confronta.

Di seguito, vorrei discutere i vari aspetti della medicina transgender nella pratica quotidiana.

Lo studio di famiglia come punto di contatto principale

In quanto persona di fiducia, il medico di famiglia o uno specialista di fiducia (ginecologo) è spesso la prima persona ad essere consultata da chi cerca un consiglio. Per il paziente, questa rivelazione dei suoi sentimenti più profondi è una situazione emotivamente difficile e ci vuole un grande sforzo perché qualcuno riferisca il suo disagio con il proprio sesso di nascita. Pertanto, è importante adottare un atteggiamento di apprezzamento e di apertura mentale. Non c’è bisogno di soluzioni immediate, ma è sufficiente che la persona si senta raccolta e compresa nei suoi pensieri, forse ancora disordinati o poco chiari.

Non tutte le persone che si sentono a disagio nel loro genere sono considerate transgender e hanno bisogno di una riassegnazione fisica del genere. Tuttavia, significa che questa persona potrebbe aver bisogno di un supporto psicoterapeutico per la scoperta e la definizione di sé. Il passo successivo può essere quello di indirizzare il paziente a un terapeuta adatto. Gli indirizzi corrispondenti nelle immediate vicinanze possono essere richiesti tramite portali online trans-specifici [4].

Co-supervisione durante la terapia ormonale di riassegnazione di genere (GHT)

Purtroppo, le risorse di professionisti dell’endocrinologia esperti in riassegnazione di genere sono limitate in Svizzera. Di conseguenza, molti pazienti devono percorrere lunghe distanze per trovare uno specialista adatto con capacità libere. Anche se siamo molto interessati a espandere ulteriormente la capacità degli ospedali più grandi, spesso accade che i vincoli di tempo impongano che l’assistenza venga fornita localmente dallo studio del medico di famiglia. Un modello comune ha dimostrato che, dopo una valutazione dettagliata e un esame clinico, l’endocrinologo avvia la GHT e l’assistenza successiva può avvenire nello studio del medico di famiglia. Questo vale in particolare per la dispensazione e la somministrazione di preparati ormonali, nonché per i regolari controlli di laboratorio. In stretta collaborazione con gli ormonologi, questi pazienti possono essere curati senza problemi.

Ciò che è importante nella cura delle persone trans nell’ambulatorio del medico di famiglia è che i disturbi più comuni dei pazienti trans non hanno nulla a che fare con la transizione e la GHT o la chirurgia di riassegnazione di genere raramente avranno un ruolo in questo contesto.

Conseguenze della GHT a lungo termine

La scoperta e la sintesi degli ormoni sessuali hanno reso possibile l’esecuzione di trattamenti ormonali di riassegnazione di genere alla fine degli anni Quaranta. I primi studi sistematici sulla riassegnazione medica del sesso risalgono all’inizio degli anni ’90. Ciò significa che ora abbiamo almeno 80 anni di esperienza clinica e 30 anni di esperienza scientifica in questo campo. Le prove finora raccolte indicano una terapia sicura e solida.

Purtroppo, i risultati dello studio hanno un’importanza limitata. Gli studi condotti includono un numero ridotto di soggetti e i dati sono stati raccolti per lo più in modo retrospettivo. Un ulteriore fattore di complicazione è che i fondi per la ricerca sono quasi inesistenti e le università, probabilmente per motivi di prestigio, raramente vogliono occuparsi di questo campo di ricerca. Tutti i preparati ormonali sono utilizzati nel cosiddetto “uso off label”, in quanto non esistono prodotti sul mercato specificamente approvati per il trattamento delle persone trans.

D’altra parte, la terapia con ormoni sessuali è una preparazione ben studiata e poco costosa, che è stata utilizzata con successo e con basso rischio in altri contesti medici per molti anni. Si pensi, ad esempio, ai preparati a base di ormoni sessuali nel trattamento dei disturbi della postmenopausa nelle donne [5].

Conseguenze della terapia estrogenica a lungo termine nelle transessuali

Ampi studi condotti su donne cisessuali hanno dimostrato che la sostituzione dell’estradiolo nel periodo postmenopausale ha un effetto favorevole sul profilo lipidico, sul metabolismo del glucosio e sulla funzione endoteliale [6]. È stato dimostrato anche un effetto protettivo cardiovascolare degli ormoni femminili [7]. Nessun effetto simile è stato riscontrato negli studi condotti su donne trans [8]. Tuttavia, bisogna sottolineare che la qualità e l’importanza di questi studi sono piuttosto deboli. Questo può essere dovuto al fatto che, come già detto, la maggior parte di questi studi sono stati retrospettivi e non forniscono indicazioni su come gli ormoni sessuali alterano la fisiologia vascolare nelle donne trans. Inoltre, i dosaggi e il tipo di terapia ormonale sono eterogenei e non si trovano dichiarazioni chiare sui livelli ormonali target. Allo stesso modo, è difficile determinare in che misura l’abuso di nicotina, l’uso di droghe, lo stress della minoranza e altri effetti dello stile di vita abbiano contribuito al rischio cardiovascolare nella popolazione transgender. Inoltre, non è stato raggiunto un consenso sul fatto che le persone transgender negli studi debbano essere confrontate con popolazioni del loro sesso di nascita o del sesso presunto.

Le prove attuali suggeriscono che l’uso di estrogeni nel trattamento ormonale delle donne trans comporta un aumento del rischio di infarto e ictus ischemico. Non è chiaro se si tratti di una conseguenza della GHT o di una conseguenza del sesso di nascita originale, poiché non tutti gli studi mostrano un aumento del rischio rispetto agli uomini cis [9].

D’altra parte, gli studi hanno dimostrato che il rischio di eventi tromboembolici dovuti alla terapia ormonale femminilizzante è diminuito significativamente negli ultimi 20 anni. La ragione di ciò è probabilmente l’evitamento di preparati contenenti etinilestradiolo, che comportano un rischio notevolmente aumentato di tromboembolia [10]. La favorita applicazione transdermica o parenterale degli ormoni sessuali riduce anche questo rischio [11–13].

In base a questi risultati, si dovrebbe dare importanza all’applicazione parenterale degli ormoni sessuali, se possibile: Cerotti ormonali, gel o iniezioni depot. Questo alleggerisce la circolazione enteroepatica e riduce al minimo le influenze trombogeniche. L’uso dell’etinilestradiolo (spesso componente dell’anticoncezionale ormonale) nel contesto del cambio di sesso è obsoleto, perché il rischio tromboembolico è troppo elevato.

Conseguenze della terapia a lungo termine con testosterone negli uomini trans

La situazione dei dati relativi agli uomini trans sottoposti a terapia ormonale per il cambio di sesso mostra un quadro contraddittorio. È dimostrato che i livelli di pressione sanguigna spesso aumentano durante la terapia con testosterone e che il profilo lipidico sierico si deteriora. Il livello di colesterolo totale aumenta, anche i trigliceridi aumentano e il rapporto HDL/LDL è meno favorevole [9,14,15]. Poiché non esistono studi prospettici con complicazioni cardiovascolari come endpoint, non si può dire nulla sull’influenza di questi fattori di rischio. In uno studio olandese del 2011, non è stata riscontrata alcuna influenza negativa della sostituzione del testosterone sulla morbilità e sulla mortalità negli uomini trans rispetto alla popolazione media per diversi decenni [10]. Uno studio di revisione spagnolo del 2018 ha mostrato un quadro simile [16]. Tuttavia, un recente studio degli Stati Uniti, basato su indagini regolari sullo stato di salute della popolazione, è stato in grado di dimostrare con un gran numero di casi che il rischio di infarto miocardico sembra aumentare fino a 4 volte negli uomini trans rispetto alla popolazione maschile cis [17]. Questo studio si basa sul “Sistema di sorveglianza dei fattori di rischio comportamentali” sotto forma di interviste telefoniche regolari alla popolazione americana, che registra lo stato di salute e il comportamento a rischio. A mio avviso, questa forma di raccolta dei dati relativizza in modo significativo l’importanza dello studio.

In questo caso, sarebbero urgentemente necessari ulteriori studi e, se possibile, studi prospettici con dati raccolti clinicamente sui rischi e le malattie cardiovascolari nelle persone trans, per consentire una migliore assistenza medica e creare linee guida basate sull’evidenza.

Un effetto collaterale serio della terapia con testosterone è la poliglobulia o l’eritrocitosi. Questo effetto avverso può colpire fino all’11% degli uomini trans durante il corso del trattamento [18]. Tuttavia, in questo studio, non si sono verificati eventi tromboembolici negli uomini trans con livelli di ematocrito elevati, >54%. È interessante notare che l’aumento maggiore dell’ematocrito in tutti gli uomini trans trattati si è verificato nei primi 12 mesi di trattamento, ma il rischio di poliglobulia, sebbene raro, può ancora esistere dopo 20 anni.

È stato anche dimostrato che l’uso di nicotina e l’obesità aumentano la probabilità di livelli di ematocrito più elevati. In base alla mia esperienza personale, anche l’ipertensione arteriosa e gli elevati livelli plasmatici di testosterone sembrano favorire la poliglobulia.

La frequenza di questo effetto collaterale nello studio era simile a quella dei pazienti cismali trattati con testosterone esogeno per l’ipogonadismo. Tuttavia, ulteriori ricerche in letteratura sul tema della poliglobulia e dei disturbi circolatori arteriosi non hanno rivelato alcuna indicazione di complicazioni acute pericolose per la vita, anche con valori di ematocrito del 55% e valori di emoglobina fino a 200 g/l. Le eccezioni si trovano nei casi di sovradosaggio abusivo di steroidi anabolizzanti, ad esempio nel contesto del bodybuilding o del doping [19–21].

Si raccomanda di effettuare determinazioni regolari dell’ematocrito durante la GHT con testosterone (cfr. vedere le linee guida della Società Endocrina [3]). In caso di forte aumento, il dosaggio dell’ormone deve essere ridotto (prolungare l’intervallo o ridurre la dose di iniezione) o passare a un altro preparato con un’emivita più breve. L’interruzione della nicotina, la regolazione del peso e la corretta regolazione della pressione sanguigna vanno da sé. Occasionalmente, il salasso può essere utile. Se c’è un rischio aggiuntivo, si deve prendere in considerazione un trattamento profilattico con ASA o anticoagulanti.

E cosa sappiamo del fegato?

Nel foglietto illustrativo di tutti i preparati contenenti ormoni sessuali troviamo riferimenti ai danni epatici: alterazioni patologiche dei valori di funzionalità epatica, ittero, colelitiasi, tumori epatici, ecc. Le linee guida fanno spesso riferimento a questi gravi rischi di danni al fegato, che possono essere potenzialmente fatali.

Uno studio di Amsterdam del 2021 ha indagato proprio su questa domanda e ha mostrato quanto segue: 1933 persone trans (889 donne trans e 1044 uomini trans) sono state osservate in modo prospettico per più di 10 anni e controllate regolarmente con la chimica di laboratorio. Il rischio di danni al fegato, definito come un aumento di 2-3 volte degli enzimi epatici nel sangue, era dello 0,1% nelle donne trans e un massimo dello 0,6% negli uomini trans. Non si sono verificate malattie epatiche sintomatiche [22]. Questo è anche in linea con la mia esperienza personale di lavoro con i pazienti trans da oltre 10 anni. L’incidenza di danni epatici gravi con la GHT eseguita correttamente è molto bassa.

Osteoporosi

Nella pratica clinica, ci sono spesso preoccupazioni sulla sicurezza della terapia ormonale di riassegnazione di genere (GHT) per la salute delle ossa. Questo è probabilmente legato al fatto che studi precedenti hanno riscontrato una minore densità ossea nelle donne trans sottoposte a GHT a lungo termine, rispetto agli uomini cis. Allo stesso tempo, si temeva che la terapia con testosterone negli uomini trans potesse abbassare i livelli sierici di estradiolo, con effetti negativi sulla densità ossea.

Tuttavia, i risultati di uno studio del 2018 suggeriscono che la terapia di riassegnazione di genere con ormoni sessuali non mostra effetti negativi sulla densità ossea. Tuttavia, è stato dimostrato che un’alta percentuale di bassa densità ossea poteva essere misurata nelle donne trans già prima dell’inizio della transizione fisica, cioè prima della somministrazione di preparati estrogeni e di bloccanti del testosterone [23]. Le cause non sono chiare. Nella mia pratica, tuttavia, trovo molte donne trans con livelli di vitamina D chiaramente troppo bassi, che probabilmente possono essere spiegati dalla fobia sociale e dall’intensa attività al computer. Questa circostanza, combinata con una dieta povera e la mancanza di esercizio fisico, potrebbe essere almeno in parte responsabile della bassa massa ossea.

Secondo le conclusioni di questo studio, ha senso effettuare una misurazione della densità ossea solo se ci sono fattori di rischio per l’osteoporosi, soprattutto se i pazienti hanno interrotto la GHT per molto tempo dopo la gonadectomia. Il monitoraggio della densità ossea in caso di terapia ormonale correttamente somministrata non è necessario. Tuttavia, l’effetto della GHT sul rischio di frattura non è noto e dovrebbe essere oggetto di ulteriori ricerche.

Sommario

La terapia ormonale di riassegnazione di genere (GHT) sotto controllo medico è considerata a basso rischio ed è paragonabile ad altre terapie ormonali utilizzate in medicina (sostituzione ormonale nella postmenopausa, anticoncezionali ormonali, ormoni sessuali nell’ipogonadismo maschile). Negli ultimi anni, il numero di pazienti che richiedono la riassegnazione ormonale e fisica del sesso è aumentato in modo significativo. Pertanto, sta aumentando anche la possibilità di incontrare persone trans nella medicina generale. Nelle situazioni più comuni, si tratta di problemi di salute generali che non hanno nulla a che fare con la transizione medica. Tuttavia, se si verificano problemi in relazione all’allineamento fisico, si tratta soprattutto di eventi cardiovascolari. Tuttavia, la misura in cui queste si verificano più frequentemente rispetto alla popolazione media non è chiara dagli studi condotti finora. È certamente sensato controllare regolarmente le persone trans sottoposte a GHT, almeno ogni uno o due anni, e in questo caso l’attenzione dovrebbe essere rivolta ai classici fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

Messaggi da portare a casa

Un GHT nel contesto della transizione fisica è sicuro e facile da eseguire.
Le conseguenze a lungo termine sono rare e riguardano principalmente il sistema cardiovascolare.
La patologizzazione delle identità di genere non congruenti è obsoleta e sarà formalmente abolita quando l’ICD-11 entrerà in vigore nel 2022.
Prima di iniziare il trattamento ormonale, deve esserci un’indicazione da parte della psichiatria e/o della psicoterapia – in conformità con le raccomandazioni terapeutiche.
Il medico di famiglia svolge un ruolo sempre più importante nella cura delle persone trans. Un clima di discussione positivo e aperto può essere molto utile.

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