Les patients souffrant d’insuffisance cardiovasculaire réfractaire ont besoin d’une assistance circulatoire mécanique. Quand les systèmes à court terme comme l’ECMO ou Impella sont-ils utilisés ? Dans quels cas un soutien à long terme est-il accordé ?
L’assistance cardiovasculaire mécanique moderne nous permet de proposer aux patients souffrant d’une défaillance cardiovasculaire complètement réfractaire des concepts thérapeutiques qui auraient été impensables il y a dix ans. L’évolution technique au cours des 30 dernières années a conduit à une nette focalisation sur certaines formes de thérapie dans la vie quotidienne, ce qui permet au médecin traitant de proposer au patient des systèmes éprouvés en toute bonne conscience. Ce qui n’était jusqu’à présent qu’un champ presque expérimental d’appareils parfois aventureux se transforme de plus en plus en un domaine gérable. Ainsi, dans cet article, nous allons sauter la rétrospective des agrégats obsolètes et vous présenter dans un résumé précis les concepts thérapeutiques actuels en cas d’échec complet du traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque.
Que sont les systèmes d’assistance mécanique à la circulation ?
Il s’agit d’un terme générique pour tous les systèmes qui soutiennent ou remplacent la circulation sanguine. On distingue les systèmes à court terme et les systèmes à long terme. Les systèmes à court terme sont des dispositifs qui se trouvent à l’extérieur du corps et qui ont une durée d’utilisation limitée. Si le cœur ne se rétablit pas, on utilise des systèmes à long terme, qui consistent aujourd’hui généralement en une petite pompe que le chirurgien cardiaque implante directement sur le cœur du patient. Cette pompe est reliée par un câble à une unité de contrôle et à des batteries situées à l’extérieur du corps. Ainsi, le terme “cœur artificiel” souvent utilisé ne reflète pas entièrement la réalité technique.
Focus sur un groupe de patients
Si l’on considère le schéma par étapes du traitement de l’insuffisance cardiaque présenté ici (Fig. 1), les patients traités se situent au niveau le plus élevé. Après une augmentation constante des chiffres, en particulier dans le domaine des systèmes d’assistance à long terme, de nouvelles stratégies médicamenteuses avec le sacubitril/valsartan et le lévosimendan ont entre-temps permis de stabiliser les patients plus longtemps de manière conservatrice et de réduire le nombre d’implantations. De nouvelles thérapies de resynchronisation sophistiquées ont un effet similaire. L’avenir nous dira dans quelle mesure il s’agit simplement d’une tendance actuelle due à l’effet suspensif des nouvelles formes de traitement.
Afin d’affiner la population de patients dont il est question ici, il est possible de se référer à INTERMACS dans le domaine de l’assistance circulatoire mécanique. L’Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support est une base de données nord-américaine publiée annuellement qui documente tous les résultats des systèmes d’assistance implantés en Amérique du Nord [1]. Les profils INTERMACS qui en découlent permettent au médecin traitant de classifier davantage les insuffisances cardiaques terminales réfractaires et d’adapter l’utilisation optimale de l’assistance cardiaque mécanique (Fig. 2).
Selon cette classification, les patients en insuffisance cardiaque terminale sont répartis en huit profils [2]. Alors que le profil 8 d’INTERMACS décrit le patient ambulatoire souffrant d’une dyspnée avancée, le profil 1 correspond au patient en fin de vie. Des nuances intermédiaires distinguent les patients pouvant être traités en ambulatoire des patients nécessitant de plus en plus de catécholamines. Les données de ces profils permettent de définir des moments idéaux pour l’implantation. Il est donc logique de parler d’un moment trop précoce ou simplement manqué. De même, le degré de la maladie nous dicte le choix du dispositif. Alors que les patients en état stable peuvent être assistés par des systèmes à long terme, dont l’implantation doit être discutée au préalable avec le patient et sa famille, les patients en état complètement instable sont assistés par des systèmes d’assistance à court terme, dont l’objectif premier est de maintenir le patient en vie.
Possibilités à court terme
L’oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (VA ECMO) est une solution à court terme. Elle permet une assistance circulatoire rapide ou un remplacement complet de la circulation dans les situations d’insuffisance cardiaque aiguë. L’ECMO VA assure un apport suffisant d’oxygène aux organes en état de choc cardiogénique, tout en permettant l’évacuation des déchets métaboliques accumulés. En raison de l’utilisation veino-artérielle avec un oxygénateur, l’oxygénation est en outre assurée, ce qui permet également de soulager les poumons et la circulation droite en urgence. L’avantage de l’ECMO est qu’elle est relativement “simple” à implanter et à mettre en place par des voies périphériques percutanées, idéalement par ponction échoguidée ou – si disponible – sous fluoroscopie. Cela peut également se faire sous réanimation continue. Outre l’assistance cardiaque, un autre avantage est la possibilité d’oxygéner le sang, car en cas de défaillance cardiovasculaire fulminante, les poumons ont souvent été touchés. L’inconvénient de ce système est qu’il ne soulage pas le cœur. Même si les fonctions du cœur et des poumons peuvent être efficacement prises en charge, le muscle cardiaque ne se rétablit pas efficacement en raison de l’augmentation de la postcharge sous thérapie ECMO VA.
Les systèmes de pompe Impella® sont des pompes microaxiales adaptées à l’assistance du cœur gauche et du cœur droit (Fig. 3). Les systèmes disponibles pour le cœur gauche sont généralement placés de manière rétrograde à partir de l’artère fémorale via la valve aortique dans le ventricule gauche. À une vitesse pouvant atteindre 50 000 tours par minute, la pompe aspire le sang dans le ventricule gauche et l’éjecte dans l’aorte ascendante. Cela se fait en continu et indépendamment du rythme cardiaque. La pompe microaxiale disponible pour le cœur droit fonctionne sur le même principe. Introduite par la veine fémorale, elle relie la veine cave inférieure à l’artère pulmonaire via les valves tricuspide et pulmonaire, amenant ainsi le sang dans l’artère pulmonaire. L’avantage évident des systèmes Impella® est la décharge totale et continue du cœur, qui est considérée comme une condition préalable à une récupération cardiaque adéquate. Les inconvénients sont la mise en place plus complexe sous fluoroscopie et l’absence d’oxygénation. C’est pourquoi les approches thérapeutiques modernes combinent l’ECMO VA et les systèmes Impella® chez le même patient.
Soutien à long terme
Deux systèmes sont actuellement considérés comme la référence en matière d’implantation de systèmes d’assistance à long terme : le HeartWare HVAD® de Medtronic et le HeartMate 3® d’Abbott [3,4] (Fig 4). Les deux systèmes sont des pompes à flux centrifuge entièrement sur paliers magnétiques. Lorsque la fonction de pompage du cœur ne fonctionne pas correctement ou est limitée, l’implantation d’un tel dispositif d’assistance ventriculaire (DAV) permet de maintenir un apport sanguin suffisant dans l’organisme. Dans la plupart des cas, le système est utilisé pour soutenir le ventricule gauche. En raison de sa petite taille à l’intérieur du péricarde, la pompe peut être reliée chirurgicalement au ventricule par une ouverture de la cage thoracique. Au niveau de la pointe du cœur, l’agrégat aspire le sang oxygéné et le libère dans l’aorte. Malgré la miniaturisation croissante, les systèmes sont capables de pomper huit à dix litres. Un câble est relié à la pompe et connecte le système à une unité de contrôle et à des batteries qui, dans la version de base sur batterie, offrent au patient jusqu’à huit heures d’indépendance vis-à-vis des sources d’alimentation.
Systèmes de soutien dans le quotidien de l’hôpital
Dans la pratique clinique quotidienne, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë non stabilisable sont d’abord traités avec des systèmes à court terme. Cela permet non seulement de stabiliser le patient, mais aussi de gagner du temps, ce qui permet à l’équipe soignante d’analyser l’environnement social du patient, de déterminer si le patient souhaitait vraiment que des mesures soient prises pour prolonger sa vie et d’évaluer si des fonctions cérébrales compatibles avec la vie future peuvent être attendues après une réanimation réussie. Idéalement, l’ECMO et les systèmes Impella® devraient permettre d’atteindre une stabilisation qui rendra possible l’extubation du patient et l’entretien personnel.
L’implantation d’un système à long terme lors d’un événement aigu n’a pas de sens en raison de la mortalité élevée dans cette situation, de l’irréversibilité relative de l’intervention et des coûts associés, et n’est plus d’actualité aujourd’hui en raison de l’offre de systèmes alternatifs à court terme.
En fin de compte, la pratique clinique quotidienne nous a montré que seule une fraction des patients du système de soutien à court terme bénéficie en fait d’un système à long terme. La plupart des patients décèdent dans le cadre de la situation globale, tandis qu’une petite partie d’entre eux connaissent une récupération cardiaque qui ne nécessite pas de soins peraigus avec un système à long terme, au moins. Un pourcentage encore plus faible obtient la “mise à niveau” vers un système définitif.
Les profils INTERMACS permettent de calculer le moment idéal pour implanter un système de soutien à long terme. Les patients complètement instables ne devraient recevoir des systèmes à long terme – si tant est qu’ils en reçoivent – que par le biais d’un soutien à court terme. En principe, le moment de l’implantation de dispositifs à long terme peut être choisi trop tard ou trop tôt. Malgré une réduction sensible des restrictions quotidiennes dues par exemple à l’essoufflement, à l’immobilité et à la dépendance de l’hôpital, l’implantation d’un “cœur artificiel” entraîne également une certaine morbidité, qui ne doit toutefois pas dépasser celle de la maladie de base.
Alors que la mortalité liée à l’opération est désormais très faible, l’interaction de la pompe à flux avec le sang du patient et le transfert de données et d’énergie via un câble traversant la peau présentent potentiellement certains risques. Outre les embolies dues à une anticoagulation insuffisante, des réglages trop précis et la consommation de facteurs de coagulation par contact avec des surfaces non physiologiques entraînent des hémorragies dans le système gastro-intestinal et le cerveau. Le point de pénétration à la surface de la peau ainsi que le système en soi offrent une surface d’attaque pour les infections. Le risque annuel de survenue d’infections majeures et d’hémorragies ou d’embolies se situe entre 8 et 10%. La mortalité après implantation sur 30 jours est de 3% [4].
Quel est le rôle de la transplantation cardiaque ?
La transplantation cardiaque doit toujours être considérée comme l’étalon-or pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire. De nos jours, les systèmes d’assistance cardiaque sont fournis en cas d’urgence avec des systèmes à court terme. Les systèmes à long terme sont utilisés pour les insuffisances cardiaques difficiles à traiter, lorsque les patients décéderaient sur la liste d’attente de plus en plus longue pour une transplantation cardiaque ou ne se qualifient pas pour l’un des rares cœurs de donneurs en raison de leur âge et de leurs comorbidités. Alors que jusqu’à récemment, les profils INTERMACS 2 à 4 permettaient de déterminer de manière relativement stricte si les patients étaient éligibles à une transplantation cardiaque (“Bridge to Transplant”, BT) ou s’ils devaient recevoir le système de soutien pour le reste de leur vie (“Destination Therapy”, DT), on a aujourd’hui renoncé à faire de tels pronostics thérapeutiques en raison de la pénurie d’organes, qui peut aller jusqu’à deux ans d’attente. Il a été observé que certains patients à qui l’on avait initialement promis un organe restaient dans le système de soutien jusqu’à la fin, tandis que les patients pour lesquels une transplantation avait été exclue se remettaient si bien dans le système de soutien qu’ils pouvaient quand même bénéficier d’une transplantation cardiaque par la suite [5]. La charge mentale de la famille, qui travaille à un objectif et est surprise par une autre évolution, joue également un rôle ici. En théorie, les systèmes de soutien à long terme actuels ne sont pas limités dans le temps en l’absence de complications.
Messages Take-Home
- L’assistance circulatoire mécanique est utilisée chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiovasculaire réfractaire. On distingue les systèmes à court terme avec une durée d’utilisation limitée (ECMO, Impella®) et les systèmes à long terme (VAD).
- Le profil INTERMACS du patient permet au médecin traitant de définir plus précisément le stade de l’insuffisance cardiaque terminale et d’optimiser ainsi le moment de l’implantation d’un système d’assistance.
- Dans le quotidien de l’hôpital, les patients aigus sont d’abord pris en charge par des systèmes à court terme. En pratique, les systèmes de soutien à long terme sont plutôt rares en raison de la mortalité globale élevée au stade aigu ou, au contraire, de la récupération cardiaque de certains patients en proportion.
Littérature :
- Kirklin JK, et al : Eighth annual INTERMACS report : Special focus on framing the impact of adverse events. J Heart Lung Transplant 2017 ; 36 : 1080-1086.
- Lietz K, Miller L : Sélection des patients pour les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche. Curr Opin Cardiol 24 : 246-251.
- Chatterjee A, et al : The momentum of HeartMate 3 : a novel active magnetically levitated centrifugal left ventricular assist device (LVAD). J Thorac Dis 2018 ; 10(Suppl 15) : 1790-1793.
- Rogers D, et al : Intrapericardial left ventricular assist device for advanced heartfailure. N Eng J Med 2017 ; 376 : 451-460.
- Teuteberg J, et al : Implant strategies change over time and impact outcomes. JACC Heart Fail 2013 ; 1(5) : 369-378.
CARDIOVASC 2018 ; 17(6) : 13-16
