HAUSARZT PRAXIS a interrogé le Dr Annika Schade, spécialiste FMH en ORL et en neurologie, RehaClinic Bad Zurzach, médecin-chef du service de neuroréhabilitation en phase aiguë de RehaClinic sur le site de l’hôpital cantonal de Baden, sur le thème des vertiges. L’entretien a porté sur les stratégies de diagnostic et la différenciation des différentes formes de vertiges. En outre, les manœuvres diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les possibilités de traitement pharmacologique ont été discutées.
Dr Schade, les vertiges sont très répandus et peuvent être le symptôme de différentes causes. Quels sont les types de vertiges / syndromes vertigineux et quelle est leur fréquence selon votre expérience ?
Dr Schade :
En principe, les vertiges peuvent être classés en fonction du type de vertige et de l’étiologie la plus probable.
En ce qui concerne le type de vertige, on distingue les vertiges directionnels tels que les vertiges rotatoires ainsi que les vertiges d’ascenseur et les vertiges non directionnels avec une démarche incertaine.
En ce qui concerne l’étiologie, les troubles vertigineux sont classés en syndromes vestibulaires périphériques, syndromes vestibulaires centraux et syndromes vertigineux non vestibulaires. Les troubles vestibulaires périphériques, la forme la plus fréquente avec environ 40%, sont principalement caractérisés par le vertige positionnel paroxystique bénin et la vestibulopathie périphérique (synonyme : névrite vestibulaire). Les événements cérébrovasculaires, les migraines vestibulaires et les maladies inflammatoires du SNC (principalement la sclérose en plaques) sont des maladies vestibulaires centrales dont la fréquence est proche de 30%. Les causes des syndromes vertigineux non vestibulaires sont nombreuses : maladies psychiques, présyncopes, modifications dégénératives du rachis cervical et effets secondaires des médicaments [1].
Quelle est l’importance des outils de diagnostics instrumentaux dans l’évaluation des vertiges ?
La clé de l’établissement du diagnostic pour le symptôme principal qu’est le vertige est la collecte précise de l’anamnèse et l’examen clinique, car les critères diagnostiques de la plupart des syndromes vertigineux reposent sur ces informations.
Les examens instrumentaux tels que l’IRM, le scanner ou le test calorique ont une valeur secondaire. Jusqu’à 20% des crânes obtenus par RM de diffusion ne présentent aucune anomalie en cas d’infarctus cérébral de la fosse postérieure dans les 24 premières heures suivant le début des symptômes [2].
L’anamnèse doit porter sur le type de vertige, la durée des troubles vertigineux, le déclenchement/l’aggravation du vertige et les symptômes neurologiques associés. Si des symptômes neurologiques concomitants sont présents, une cause vestibulaire centrale est probable. Dans cette situation, il convient de procéder rapidement à une évaluation en urgence, en particulier s’il s’agit d’un vertige d’apparition aiguë.
La mise en évidence d’une déviation du skew (position divergente verticale des yeux) lors du test de couverture alternée, d’un nystagmus de la direction du regard opposé à la direction du nystagmus spontané ou d’un test d’impulsion de la tête normal lors d’un vertige d’apparition aiguë sont autant d’arguments en faveur d’un trouble vestibulaire central (triade HINTS : Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew). Comme acronyme synthétique, on peut retenir le mot INFARCT (Impulse Normal or Fast-phase Alternating or Refixation on Cover Test).
Le vertige positionnel paroxystique périphérique bénin (VPPPB) est le plus fréquent. Comment les différentes formes (VPPB du canal postérieur, horizontal et antérieur) sont-elles diagnostiquées de manière fiable ?
Le diagnostic de VPPB peut déjà être suspecté par ses courts épisodes de vertiges rotatoires caractéristiques après un changement de position, entrecoupés d’intervalles sans symptômes. Lorsque les épisodes sont déclenchés par des mouvements dans le plan vertical, il s’agit de la forme la plus fréquente, celle de l’arcade postérieure (environ 80%). Si les mouvements ne sont déclenchés que dans le plan horizontal, cela plaide en faveur de la variante horizontale. La forme antérieure du VPPB est controversée. Si le vertige rotatoire peut être déclenché par des mouvements dans toutes les directions avec une disparition lente du vertige rotatoire au repos, il faut penser à une vestibulopathie périphérique légère.
Dans la forme postérieure, le diagnostic de suspicion est confirmé par la manœuvre de Hallpike avec la mise en évidence simultanée d’un nystagmus rotatoire passager et d’une sensation de vertige rotatoire chez le patient. La forme horizontale peut être déclenchée par la manœuvre dite du barbecue à 90° des deux côtés. Dans ce cas, on observe un nystagmus horizontal.
Indépendamment de la manœuvre de réduction effectuée, un vertige passager peut survenir après un traitement réussi, avec une discrète instabilité de la marche, probablement due à un dysfonctionnement de l’utricule.
Bien que les manœuvres de réduction soient simples et rapides à réaliser, il convient d’éviter les auto-traitements par le patient. Si les manœuvres de provocation ne révèlent pas de nystagmus ou si le patient ne ressent pas de vertige malgré l’observation d’un nystagmus, il faut douter du diagnostic de VPPB et penser à une maladie vestibulaire centrale.
Quelles sont les manœuvres préférées dans la thérapie BPPV et quelle est leur efficacité ?
Dans les régions germanophones, la forme postérieure du VPPB est traitée par la manœuvre de réduction d’Epley, tandis que dans les régions francophones, la manœuvre de Semont est majoritairement utilisée. Les deux manœuvres de réduction sont équivalentes, avec un taux de réussite d’environ 90%.
En conséquence, dans la version horizontale, la manœuvre Barbecue applique une rotation de 270° autour de son axe. La manœuvre de Gufoni est une option alternative.
La maladie de Menière est principalement traitée de manière prophylactique. En outre, les antivertigineux sont utiles au stade aigu. Quelle est la situation des études, y a-t-il de nouvelles découvertes pertinentes ou de nouvelles substances actives dans le domaine de la maladie de Menière ?
Comme vous l’avez mentionné, la bétahistine à haute dose est utilisée depuis de nombreuses années dans le cadre d’une prophylaxie. Les injections intratympaniques de gentamicine et, depuis quelques années, de cortisone donnent de bons résultats dans le traitement de base et le traitement des crises. Je n’ai pas connaissance de méthodes ou de substances de traitement récentes et efficaces.
Le traitement de la migraine vestibulaire est-il différent de celui de la migraine ?
Aucune autre cause de vertige n’est actuellement aussi controversée au niveau international que la migraine vestibulaire, notamment parce qu’il est parfois difficile de poser un diagnostic.
Le diagnostic est simple lorsque des crises réversibles répétées se produisent avec une combinaison variable de vertiges et de céphalées migraineuses, ainsi que des symptômes associés typiques de la migraine.Lorsque les crises de vertiges se manifestent de manière isolée et en particulier sans céphalées, le diagnostic n’est pas toujours clair.
Actuellement, il n’existe pas de recommandation thérapeutique unique pour la migraine vestibulaire. Les recommandations thérapeutiques pour la migraine vestibulaire sont actuellement basées sur les lignes directrices thérapeutiques pour la “migraine classique”. Il n’existe qu’une seule petite étude sur le traitement des migraines vestibulaires. L’effet du zolmitriptan sur les vertiges a été évalué ici : La substance a été efficace chez 38% des patients souffrant de migraine vestibulaire (placebo 22%) [3]. Toutes les autres données sur le traitement sont basées sur des descriptions de cas individuels, des séries de cas rétrospectives et des essais thérapeutiques ouverts. Ces données ne permettent pas à ce jour de formuler des recommandations thérapeutiques particulièrement ou spécifiquement adaptées au traitement des migraines vestibulaires. Pour le traitement des crises, le zolmitriptan peut être essayé, et si plus de trois crises par mois se produisent, un traitement de base avec du métoprolol, de l’amitriptyline ou de la flunarizine peut être choisi en fonction des comorbidités correspondantes du patient (recommandation thérapeutique de la Société suisse des céphalées).
Les traitements des vertiges phobiques ont été peu testés dans des essais randomisés contrôlés. Comment procéder dans la pratique sans base scientifique actuelle ?
La difficulté de l’approche phobique ou du syndrome de vertige psychosomatique – la deuxième cause la plus fréquente chez les patients de plus de 70 ans souffrant de vertiges – est l’établissement du diagnostic en raison de l’absence de paramètres d’examen clinique spécifiques. Souvent, ce diagnostic ne peut être suspecté qu’après plusieurs consultations et des examens cliniques et instrumentaux normaux. Dans de telles situations, il est recommandé de faire appel à un psychiatre ou à un psychologue. Il n’est pas rare qu’un entraînement aux vertiges et à l’équilibre dirigé par un physiothérapeute ait un effet positif. Toutefois, la durée et la complexité des troubles déterminent souvent si ces mesures thérapeutiques sont efficaces.
Quelle est la place de la pharmacothérapie dans le concept global de traitement de la névrite vestibulaire aiguë ?
En cas de névrite vestibulaire, un traitement symptomatique par antiémétique peut être administré les premiers jours en cas de nausées et de vomissements prononcés. En raison de l’effet secondaire sédatif, ce traitement ne devrait être prescrit que pour une courte durée, si possible. Dans une étude contrôlée par placebo, une récupération significative de l’hypofonction vestibulaire a été observée après un traitement de courte durée avec des glucocorticoïdes [4], de sorte qu’une telle utilisation est recommandée. Il est toutefois important de mobiliser le patient dès le début. Pour améliorer la compensation centrale du déficit périphérique, la thérapie physique avec des exercices d’équilibre, de régulation de la position debout et de stabilisation du regard, en particulier chez les patients âgés, est essentielle et décisive pour le pronostic à long terme.
Entretien : Andreas Grossmann
Littérature :
- Brandt T, et al : Vertigo-Leitsymptome Vertigo. 2ème édition. Heidelberg : Springer Medizin 2012.
- Tarnutzer AA, et al : Does my dizzy patient have a stroke ? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011 juin 14 ; 183(9) : E571-592.
- Neuhauser H, et al : Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo : a pilot randomized placebo-controlled trial. Neurology 2003 ; 60 : 882-893.
- Strupp M, et al : Methylprednisolone, valacyclovir ou la combinaison pour la neurite vestibulaire. N Engl J Med 2004, 351 : 354-361.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(2) : 22-25
