Dans le cas des AVC dus à une occlusion (thrombus) de l’artère basilaire à l’arrière du cerveau, les recommandations thérapeutiques étaient jusqu’à présent principalement basées sur les données des registres. Aujourd’hui, deux études chinoises presque simultanées [1, 2] confirment qu’en plus du traitement standard, les personnes concernées tirent un bénéfice significatif de l’ablation du thrombus au moyen d’un cathéter vasculaire (thrombectomie endovasculaire), comme c’est déjà la procédure établie pour les occlusions d’autres grandes artères cérébrales. La mortalité à 90 jours a diminué et le résultat fonctionnel s’est amélioré.
Si l’artère basilaire est touchée lors d’un accident vasculaire cérébral (ce qu’on appelle une occlusion basilaire aiguë), le pronostic vital peut être rapidement engagé, car l’artère basilaire irrigue le cervelet et le tronc cérébral, où se trouvent des centres nerveux vitaux, comme le centre respiratoire. Comme pour tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, le traitement doit commencer le plus rapidement possible, la fenêtre d’opportunité étant généralement de 4,5 heures. Plus on commence tard, plus le risque de laisser des dégâts est grand. Le traitement spécifique peut consister en une dissolution médicamenteuse du caillot (thrombolyse intraveineuse) ou en l’élimination mécanique du thrombus par une intervention de cathétérisme vasculaire (thrombectomie interventionnelle ou endovasculaire/intravasculaire). La combinaison des deux procédures est également utile dans certaines situations, par exemple lorsque le temps de transport vers le centre de thrombectomie le plus proche est plus long.
Jusqu’à présent, il n’y avait pas suffisamment d’études cliniques randomisées pour déterminer si les personnes atteintes d’occlusion basilaire bénéficiaient d’une thrombectomie intravasculaire de la même manière que les personnes atteintes d’occlusion d’autres grandes artères cérébrales. Deux études menées en Chine auprès de plus de 500 participants viennent d’être publiées à ce sujet.
Les études prospectives randomisées BAOCHE (“Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular”) [1] et ATTENTION (“Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion”) [2] ont analysé des patients atteints d’occlusion basilaire sur une période de plusieurs années. La durée entre le début des symptômes et la randomisation était de 6 à 24 heures [1] ou ne devait pas dépasser 12 heures [2]. Dans les deux études, il était possible de commencer par une lyse intraveineuse (c’est-à-dire s’il n’y avait pas de contre-indications individuelles ou de critères d’exclusion de l’étude). La suite du traitement a consisté soit en un traitement standard (“standard/best medical care”) plus une thrombectomie endovasculaire (groupe thrombectomie), soit en un traitement conservateur standard seul (groupe contrôle). L’issue primaire était un bon statut fonctionnel à 90 jours, défini par un score mRS de 0 à 3 (sur l’échelle de classement modifiée de mRS 0 = aucun symptôme/handicap à 6 = décès). Le résultat de sécurité primaire comprenait les hémorragies intracrâniennes symptomatiques à 24-72 heures et la mortalité à 90 jours.
L’étude BAOCHE [1] a finalement permis d’évaluer 217 participants (110 dans le groupe thrombectomie et 107 dans le groupe contrôle, âge moyen d’environ 64 ans, environ 73% d’hommes). La randomisation a eu lieu en moyenne environ 11 heures (663 minutes) après le début des symptômes. Une thrombolyse avait été pratiquée chez 14% des participants du groupe thrombectomie et 21% du groupe contrôle. Dans l’étude ATTENTION [2], 340 participants ont été inclus dans l’analyse (226 dans le groupe thrombectomie et 114 dans le groupe témoin ; âge moyen d’environ 66 ans, 66 et 72% d’hommes respectivement). La randomisation a eu lieu après un délai médian d’environ cinq heures (300 minutes). Une thrombolyse a été effectuée dans 31% et 34% des cas.
L’étude BAOCHE [1] a été arrêtée après une analyse intermédiaire pré-spécifiée en raison de la supériorité de la thrombectomie. Un bon score mRS de 0-3 a été obtenu par 46% (n=51/110) des patients du groupe thrombectomie, contre 24% (n=26/107) dans le groupe témoin (RR ajusté 1,81, p<0,001). Des hémorragies intracrâniennes symptomatiques sont survenues chez 6/102 (6%) des patients du groupe thrombectomie et chez 1/88 (1%) des patients du groupe témoin (RR 5,18). La mortalité à 90 jours était de 31% dans le groupe thrombectomie et de 42% dans le groupe témoin (RR ajusté de 0,75). Des complications liées au traitement sont survenues dans 11% des cas dans le groupe thrombectomie.
Dans l’étude ATTENTION [2], 46% (n=104/226) du groupe thrombectomie ont également atteint un bon statut fonctionnel (score mRS ≤3) à 90 jours – contre 23% (26/114) dans le groupe contrôle (RR ajusté 2,06, p<0,001). Des hémorragies intracrâniennes symptomatiques sont survenues chez 12/226 participants (5%) dans le groupe thrombectomie, contre 0% dans le groupe témoin. La mortalité à 90 jours était de 37% dans le groupe thrombectomie et de 55% dans le groupe témoin (RR ajusté de 0,66) ; les complications associées à l’intervention ont été de 14% dans le groupe thrombectomie (y compris un décès dû à une perforation artérielle).
“Deux études prospectives randomisées relativement importantes ont montré un bénéfice thérapeutique significatif de la thrombectomie mécanique supplémentaire par rapport au traitement standard en cas d’occlusion aiguë du basilaire – pratiquement deux fois plus de patients ont obtenu un bon résultat fonctionnel”, commente le professeur Hans-Christoph Diener, Essen. “Cependant, la mortalité à 90 jours restait élevée, environ un tiers, même si elle était nettement inférieure à celle observée avec le traitement standard seul”.
“La réduction significative de la mortalité (jusqu’à 34%) a été obtenue malgré des complications globalement plus fréquentes, telles que le risque accru d’hémorragie intracérébrale”, a déclaré le Dr Diener. “Dans les deux études, les fenêtres de temps pour le début du traitement étaient toutefois bien plus longues que les 4,5 heures normalement requises. Pour améliorer encore les résultats du traitement, il sera important que les personnes touchées atteignent l’hôpital le plus rapidement possible, même pour ce type particulier d’AVC”. Mais l’expert souligne également la population particulière de patients des études, qui rend difficile la transposition des résultats : Les participants étaient majoritairement asiatiques, avec un pourcentage de sténoses préexistantes de l’artère basilaire plus élevé que chez les Caucasiens. “Il serait souhaitable que des études confirment les résultats sur une population européenne”.
[1] Jovin TG, Li C, Wu L et al. pour les enquêteurs de BAOCHE. Essai de thrombectomie 6 à 24 heures après un accident vasculaire cérébral dû à une occlusion de l’artère basilaire. N Engl J Med 2022 ; 387 : 1373-84
[2] Tao C, Nogueira RG, Zhu Y et al. pour les enquêteurs ATTENTION. Essai de traitement endovasculaire de l’occlusion artérielle basilaire aiguë. N Engl J Med 2022 ; 387 : 1361-72
Source :
https://2022.dgn.org/presse/pressemitteilungen/schlaganfaelle-durch-einen-basilaris-verschluss-signifikanter-nutzen-der-thrombektomie/
