Le diabète sucré post-pancréatite ( DPP) est une conséquence fréquente de la pancréatite chronique (PC). Cependant, les patients atteints de DPP sont souvent considérés à tort comme des diabétiques de type 2. Cependant, dans le cas du DPP, les complications cliniquement significatives peuvent être plus fréquentes et l’insuline et la metformine sont plus souvent prescrites, ce qui suggère un phénotype plus agressif que dans le cas du DT2. Une plus grande sensibilisation au PPDM est nécessaire pour optimiser la gestion de la maladie.
La pancréatite chronique peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie et, en outre, entraîner des conséquences à long terme qui peuvent mettre la vie en danger. La PC se caractérise par une inflammation, une destruction fibrotique progressive du tissu glandulaire ou une obstruction des canaux excréteurs, ce qui entraîne une altération irréversible des fonctions à la fois exocrines et endocrines. Les complications à long terme comprennent les douleurs abdominales, l’insuffisance pancréatique exocrine, la malnutrition, la faible densité minérale osseuse, les pseudokystes, les complications vasculaires splanchniques, le diabète sucré et le cancer du pancréas. Si le diabète est une complication fréquente de la PC, 5% à plus de 80%, il varie fortement et dépend en grande partie de l’étiologie, de la situation géographique et de la durée du suivi.
Jusqu’à présent, il n’existe pas de critères de diagnostic standardisés pour le diabète résultant d’une pancréatite. Récemment, une définition du DPP a été proposée dans le but de simplifier la distinction avec d’autres types de diabète (principalement les diabètes de type 1 et de type 2), ce qui pourrait contribuer à une meilleure reconnaissance du DPP par les médecins de différentes spécialités qui ont souvent affaire à ces patients. Selon cette approche, tous les adultes ayant des antécédents de pancréatite et répondant aux critères de diagnostic du diabète de l’American Diabetes Association (ADA) doivent être suspectés d’avoir une MPOC. Un diabète de type 1 ou de type 2 confirmé avant la première crise de pancréatite ou une hyperglycémie d’effort pendant (ou dans les 3 mois suivant) la pancréatite exclut le diagnostic de MPOC.
Les patients atteints de DPP peuvent développer des complications aiguës potentiellement mortelles dues à un “diabète fragile”, dans lequel le taux de glucose varie rapidement de l’hyperglycémie à l’hypoglycémie sévère après l’administration d’insuline exogène, en raison de l’absence de réponse hormonale contra-régulatrice. En outre, il est supposé que les complications diabétiques sont plus prononcées dans le cas du DPP que dans celui du diabète de type 2, mais en raison du faible niveau de preuve, il n’est pas clair si ces hypothèses se traduisent par des résultats négatifs cliniquement significatifs. Ana Dugic du Karolinska Institutet de Stockholm ont étudié cette question dans une analyse rétrospective [1].
L’incidence cumulée augmente avec les années
Les auteurs ont mené une étude de cohorte à partir de données collectées rétrospectivement auprès de patients atteints de PC définitive et traités à l’hôpital universitaire Karolinska entre janvier 1999 et décembre 2020. Une analyse de régression de Cox spécifique à la cause a été réalisée pour évaluer les prédicteurs de la PPDM. Le modèle de risque de sous-distribution de Fine-Gray a été utilisé pour estimer le risque de complications et la nécessité d’un traitement, en considérant le décès comme un risque concurrent.
481 patients atteints de PC ont été identifiés. Au moment du diagnostic de CP, 23% des patients avaient un diabète de type 2 (n=109). 246 personnes ne présentaient pas de diabète et 126 ont développé un DPP au cours de leur maladie, l’incidence cumulée du DPP augmentant au fil du temps : 5,1% à 5 ans, 13,2% à 10 ans, 27,5% à 15 ans et 38,9% à 20 ans. (Fig. 1). Par rapport aux patients atteints de PC sans diabète, les patients atteints de DPP étaient principalement des hommes (55% vs 75%), avaient plus souvent une étiologie alcoolique (44% vs 62%) et avaient des antécédents de pancréatite aiguë. Le seul facteur prédictif indépendant de la MPOC était la présence de calcifications pancréatiques (aHR=2,45 ; IC 95% 1,30-4,63). Les patients atteints de DPP avaient des taux plus élevés de microangiopathie (aSHR=1,59 ; IC à 95% 1,02-2,52) et d’infection (aSHR=4,53 ; IC à 95% 2,60-9,09) par rapport aux patients atteints de CP et de diabète de type 2 (DT2). Le taux de prise d’insuline était trois fois plus élevé, tandis que la metformine était prise deux fois plus souvent dans la même comparaison.
les biguanides ont toutefois démontré un avantage en termes de survie chez les patients atteints de DPP. Étant donné que les patients atteints de pancréatite chronique ont un risque accru de développer une maladie pancréatique, les propriétés antinéoplasiques de la metformine pour les patients atteints de DPP pourraient être de Il est intéressant de noter qu’aucun lien n’a été établi entre les épisodes antérieurs de pancréatite aiguë et le risque de DPP chez les patients atteints de CP, écrivent les auteurs. Cela suggère que le mécanisme sous-jacent au risque de diabète deux fois plus élevé chez les patients atteints de pancréatite aiguë (mais pas de CP), tel que décrit dans les études basées sur la population, ne semble pas s’appliquer à la plupart des patients atteints de CP. On peut donc supposer que le diabète lié à la pancréatite aiguë est médiatisé par des mécanismes différents de ceux utilisés pour le développement du diabète chez les patients atteints d’une maladie chronique.
La metformine présente un avantage en termes de survie
Leur étude est la première à examiner les complications microvasculaires du DPP et à démontrer un taux accru de complications cliniquement significatives telles que la neuropathie, la néphropathie et la rétinopathie chez les patients atteints de DPP par rapport aux patients CP atteints de diabète de type 2. De plus, en comparant les deux groupes, le taux d’infection était 4,5 fois plus élevé chez les patients atteints de DPP et les besoins en insuline étaient trois fois plus élevés chez les patients atteints de DPP par rapport aux patients atteints de CP et de diabète de type 2. Dans l’ensemble, ces données soulignent un phénotype plus agressif de la maladie dans la PPDM et la nécessité de commencer le traitement plus tôt, selon le Dr Dugic et al. Les biguanides sont conseillés comme traitement de première intention et un traitement continu par biguanides a été recommandé, quels que soient les besoins en insuline des patients.
Les patients atteints de DPP, souvent classés à tort dans la catégorie DT2, sont souvent traités par insuline en monothérapie après une brève tentative de réduction du glucose par voie orale, ou passent directement à l’insuline. Contrairement à l’insuline, l’insuline peut être un avantage supplémentaire.
En revanche, d’autres antidiabétiques comportent des risques : Les sulfonylurées présentent un risque d’hypoglycémie et les inhibiteurs du SGLT2 un risque d’acidocétose diabétique chez les patients présentant un déficit absolu en insuline. Une association significative avec la pancréatite a été observée pour les inhibiteurs de la DPP4, mais pas pour les agonistes des récepteurs GLP1. Un diagnostic correct et précoce du PPDM est donc essentiel pour le choix du traitement antidiabétique, concluent les auteurs.
Source :
- Dugic A, Hagström H, Dahlman I, et al : Le diabète sucré post-pancréatite est fréquent dans la pancréatite chronique et est associé à des résultats défavorables. United European Gastroenterol Journal 2023 ; 11 : 79-91 ; doi : 10.1002/ueg2.12344.
GASTROENTÉROLOGIE PRATIQUE 2023 ; 1(1) : 24-25
