Les hormones thyroïdiennes ont un effet étendu dans le corps, les symptômes d’un dysfonctionnement de la thyroïde sont donc souvent non spécifiques et complexes. Dans environ 80% des cas, l’hyperthyroïdie est due à une maladie auto-immune, la maladie de Basedow. Les deuxième et troisième causes les plus fréquentes sont l’autonomie thyroïdienne toxique et la thyroïdite. La détermination des anticorps antirécepteurs de la TSH est essentielle pour la suite du diagnostic.
“Les hormones thyroïdiennes sont très importantes pour le métabolisme des cellules”, a expliqué le PD Dr Eleonora Seelig, médecin-chef du service d’endocrinologie et de diabétologie de l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne [1]. “Les cellules fonctionnent mal si les hormones thyroïdiennes ne les contrôlent pas” [1]. Cela se remarque lorsque la fonction thyroïdienne n’est pas euthyroïdienne, mais hyperthyroïdienne ou hypothyroïdienne. Outre le poids corporel, la motivation et les habitudes de sommeil, la densité osseuse, la peau et les cheveux, la fertilité et le cycle menstruel, ainsi que la mémoire et la concentration peuvent être affectés. La conférencière a illustré ses propos à l’aide d’exemples de cas [1].
Quelles sont les causes possibles de l’hyperthyroïdie ?
La prévalence de l’hyperthyroïdie est estimée à ~1,3%. L’éventail des symptômes est large, ce qui s’explique par la présence de récepteurs de la TSH dans presque tous les tissus, selon le Dr Seelig [1]. En plus d’une fatigue et d’une transpiration accrues, des tremblements, une agitation, une inquiétude et des troubles du sommeil peuvent survenir. La défécation peut être augmentée et les patients perdent du poids. Une tachycardie et une fibrillation auriculaire du ventricule gauche sont possibles. Enfin, une orbitopathie endocrinienne est présente dans environ un cinquième des cas. Les causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie sont la maladie de Basedow (maladie de Graves), l’autonomie thyroïdienne focale et la thyroïdite. Il existe également des hyperthyroïdies induites par des médicaments (par exemple chez environ 5% des patients traités par amiodarone) et des cas d’hyperthyroïdie iatrogène (due à une sursubstitution). L’hyperthyroïdie induite par l’iode est rare. Pour déterminer la cause de l’hyperthyroïdie, les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont un outil très important. Selon les cas, on peut également effectuer une échographie et une scintigraphie. Ces trois méthodes sont généralement suffisantes pour évaluer quelle est l’étiologie de l’hyperthyroïdie, selon l’intervenante [1].
Cas 1 : Homme de 39 ans atteint de la maladie de Basedow
Le patient a consulté son médecin généraliste en raison d’une détérioration progressive de son état général depuis 6 mois. Il souffrait de tremblements, de tachycardie/palpitations, de diarrhée et avait perdu beaucoup de poids (perte de poids de 8 kg). Il était également très nerveux et anxieux. La thyroïde n’était ni palpable ni dolente à la pression et aucun nodule n’était décelable. Les valeurs de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque étaient normales (TA 138/80 mmHg ; FC 102/min), la température corporelle était de 36,7°C. Il présentait des signes de rétraction bilatérale de la paupière supérieure (signe d’orbitopathie endocrinienne). Les résultats du dosage des hormones thyroïdiennes sont indiqués dans le tableau 1. Il s’est avéré que la TSH était supprimée, tandis que la fT3 et la fT4 étaient élevées. “La TSH est le marqueur le plus sensible du dysfonctionnement thyroïdien”, a expliqué le Dr Seelig, précisant que “80% des hormones thyroïdiennes libres sont des T4 et seulement 20% des T3” [1]. Cela est important car la T4 n’est pas vraiment biologiquement active, mais est considérée comme une “prodrogue” et réagit lentement avec une demi-vie de 7 jours. La T3, en revanche, est une hormone biologiquement active avec une demi-vie plus courte (1 jour) et plus de fluctuations. Dans les tissus, la T4 peut être transformée en T3. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH étaient fortement positifs chez ce patient de 39 ans, qui présentait des symptômes d’orbitopathie endocrinienne (yeux larmoyants et rouges ; sensation de corps étranger ; exophtalmie ; œdème périorbitaire). Dans l’ensemble, tout était en faveur du diagnostic de maladie de Basedow. Basedow.
Dans la maladie de Basedow, les anticorps anti-récepteurs de la TSH poussent la thyroïde à surproduire des hormones thyroïdiennes. L’orbitopathie endocrinienne touche environ un cinquième des patients. Dans 95% des cas de maladie de Basedow, les anticorps antirécepteurs de la TSH sont positifs et si les signes cliniques sont évocateurs, sans qu’il y ait de nodules palpables dans la thyroïde, le diagnostic peut être posé sans échographie ni scintigraphie. En revanche, l’échographie et la scintigraphie sont nécessaires pour les 5% de patients sans anticorps antirécepteur de la TSH positifs ou en cas de clinique atypique (figure 1). A l’échographie, on remarque dans la maladie de Basedow que les tissus sont inhomogènes et présentent une vascularisation fortement accrue. En scintigraphie, une augmentation généralisée de l’enregistrement du traceur est un résultat typique de la maladie de Basedow, selon l’oratrice [1].
Cas 2 : Jeune de 18 ans avec autonomie multifocale
Le cas 2 concernait une patiente de 18 ans qui se plaignait de fatigue et qui présentait une perte de cheveux et une perte de poids depuis deux mois [1]. La thyroïde n’était pas palpable et les valeurs de la pression artérielle étaient normales (DT 127/83 mmHg, FC 80/min). La TSH était élevée (tableau 1) et les anticorps anti-récepteur de la TSH étaient dans la norme (<1,8 UI/l) [1]. L’échographie a révélé des nodules visibles et la scintigraphie a confirmé que les nodules présentaient une augmentation de l’uptake du traceur. L’ensemble des résultats a permis de diagnostiquer une autonomie multifocale. Lorsqu’il n’y a qu’un seul nodule, on parle également d’adénome toxique, a expliqué le Dr Seelig [1]. On parle d’autonomie thyroïdienne lorsque des zones du tissu thyroïdien ne sont plus sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire, ce qui entraîne souvent l’apparition de nodules. Lorsque ces nodules sont présents dans plusieurs parties distinctes de la thyroïde, on parle d’autonomie multifocale. Lorsqu’une seule zone est concernée, on parle d’adénome autonome ou d’autonomie unifocale. Dans de rares cas, l’ensemble de la thyroïde est parsemé de petits îlots de cellules autonomes, on parle alors d’autonomie disséminée. L’échographie thyroïdienne permet de visualiser la taille et la structure des nodules thyroïdiens.
Cas 3 : Femme de 34 ans atteinte de thyroïdite de De Quervain
Une autre forme courante d’hyperthyroïdie est la thyroïdite. D’un point de vue physiopathologique, la surproduction d’hormones thyroïdiennes n’est pas due à l’hypophyse, mais à une inflammation ou à une désintégration des cellules de la thyroïde. “Il s’agit d’une destruction du tissu thyroïdien”, a résumé la conférencière [1]. Il s’agit souvent d’une phase d’hyperthyroïdie au début, qui peut évoluer vers une phase d’hypothyroïdie. On distingue une forme douloureuse et une forme non douloureuse de la thyroïdite. La forme douloureuse la plus fréquente est la thyroïdite subaiguë (thyroïdite de De Quervain), les infections, les radiations ou les traumatismes en sont plus rarement la cause. Dans le cas de la thyroïdite non douloureuse, le syndrome de Hashimoto (également appelé thyroïdite lymphocytaire chronique) est le plus fréquent, il existe également la thyroïdite silencieuse (par exemple post-partum, induite par des médicaments). Dans le cas de la thyroïdite de Hashimoto, on observe d’abord une phase d’hyperthyroïdie pendant environ 1 à 4 mois, puis une hypothyroïdie, a expliqué l’oratrice [1].
Dans le cas 3, il s’agissait d’une patiente de 34 ans souffrant d’une thyroïdite de De Quervain. Une infection virale des voies respiratoires supérieures avait été diagnostiquée deux semaines auparavant et elle souffrait actuellement de fortes douleurs dans le cou avec irradiation dans la mâchoire, ainsi que de fièvre et de fatigue. La thyroïde de la patiente était dolente à la pression et légèrement hypertrophiée. Sa température corporelle était de 39°C et son rythme cardiaque était de 110 battements/min (tachycardie). Les tests thyroïdiens ont révélé des taux élevés de TSH (tableau 1). En outre, la CRP était nettement plus élevée, avec une valeur de 120 mg/dl. Cela a été confirmé par les résultats typiques de l’échographie : une modification nodulaire inhomogène et pauvre en écho. La scintigraphie a révélé une diminution de l’absorption du traceur, ce qui était également le cas dans le cas présent [1].
Quelles sont les options thérapeutiques ?
En cas de thyroïdite, on utilise des médicaments qui atténuent les symptômes de l’hyperthyroïdie (par exemple, les bêtabloquants) ou qui inhibent l’inflammation (AINS, prednisone). Les thyréostatiques ne sont pas efficaces dans la thyroïdite, mais constituent une option de traitement importante dans la maladie de Basedow et l’autonomie thyroïdienne. Les thyréostatiques inhibent la production d’hormones thyroïdiennes. Les plus utilisés sont le carbimazole (Neo-Mercazol®) ou le thiamazole [1,2]. En cas d’intolérance, il est possible de recourir au propylthiouracile (Propycil®) [1,2]. Alternativement, l’hyperthyroïdie dans le cadre d’une maladie de Basedow ou d’une autonomie thyroïdienne peut être traitée par radio-iodothérapie ou par chirurgie (thyroïdectomie).
Un aperçu concis des options thérapeutiques pour la thyroïdite, la maladie de Basedow et l’autonomie multifocale est présenté dans la figure 2.
Congrès : FomF Journées de formation continue des médecins généralistes (Bâle)
Littérature :
- “Turbulences hormonales de la thyroïde : de l’hypo à l’hyperthyroïdie”, PD Dr. med. Eleonora Seelig, FomF, Journées de formation continue des médecins généralistes, 05-06.09.2024.
- Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 16.09.2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(10) : 18-19 (publié le 17.10.24, ahead of print)
