Les chiffres d’incidence du cancer blanc de la peau sont en augmentation et un diagnostic précoce augmente les chances de réussite du traitement. Les lignes directrices s2k actuelles définissent des critères pour classer les tumeurs à haut risque de récidive par rapport à celles à faible risque et un algorithme thérapeutique basé sur ces critères.
Environ 90% des carcinomes cutanés sont non-mélanocytaires, ce qui en fait la forme de tumeur cutanée la plus courante. Dans le cadre de la remise à niveau virtuelle en dermatologie et en allergologie, le Dr Martina Ulrich, dermatologue libérale à Berlin (D), a donné un aperçu actuel du diagnostic et du traitement du carcinome basocellulaire (basaliome, BCC) [1].
Distinguer les tumeurs agressives des tumeurs non agressives
Environ 65% de toutes les tumeurs blanches de la peau sont des carcinomes basocellulaires [2]. Sauf très rares exceptions, les CBC ne sont pas métastatiques, mais infiltrent et détruisent localement, raison pour laquelle ces tumeurs sont parfois appelées semi-malignes. 90% des carcinomes basocellulaires apparaissent sur des zones exposées au soleil de la tête et du cou. Le guide S2k actuel sur le carcinome basocellulaire de la peau [3] fait la distinction entre les carcinomes basocellulaires agressifs et non agressifs, ce qui est très important pour le traitement, souligne l’oratrice. Les tumeurs agressives présentent un risque de récidive nettement plus élevé (tab. 1). “Dans ce contexte, les carcinomes basocellulaires non agressifs sont des tumeurs dont le diamètre est inférieur à 6 mm dans les zones à haut risque, inférieur à 10 mm dans les autres zones de la tête et du cou et inférieur à 20 mm dans toutes les autres parties du corps”, explique le Dr Ulrich [1]. Un autre critère concerne les résultats histologiques : l’épaisseur doit être de 2 mm maximum. “Les tumeurs agressives sont celles qui ont plus de 6 mm de diamètre dans les zones à haut risque et plus de 10 mm dans les autres zones de la tête et du cou et plus de 20 mm dans les autres parties du corps, ainsi que toutes les tumeurs qui sont sclérosantes ou morphiphogènes ou mixtes et aussi les tumeurs micronodulaires et granuleuses à la base et une invasion périnormale”. L’algorithme thérapeutique est basé sur la différenciation entre un risque faible et un risque élevé de récidive et est présenté dans la figure 1. Ce n’est qu’en cas de faible risque de récidive (tumeurs non agressives) que l’épaisseur de la tumeur est un critère de différenciation pour le type de traitement. “Si elle est inférieure à 2 mm, il est possible de pratiquer une thérapie non invasive en plus de l’excision”, a déclaré l’intervenante. Il s’agit notamment de la thérapie photodynamique (PDT), de l’imiquimod, du 5-FU, des procédures de destruction locale. Si l’épaisseur est supérieure à 2 mm, une intervention chirurgicale doit être réalisée (excision contrôlée par le bord de coupe ou excision avec une marge de sécurité de 3-5 mm). Si la chirurgie n’est pas possible, une radiothérapie peut être effectuée. Toutes les tumeurs présentant un risque élevé de récidive doivent être opérées conformément aux lignes directrices. Ce n’est que si cela n’est pas possible ou si une opération n’est pas souhaitée, ou en cas de métastases, qu’une décision interdisciplinaire doit être prise en tumorboard. Les alternatives de traitement comprennent aussi bien la radiothérapie que les inhibiteurs “hedgehog” ou, plus récemment, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. “Pour nous, dans la pratique, cela signifie que nous devons expliquer à nos patients que l’ablation chirurgicale est le traitement de premier choix pour les patients et qu’elle présente le risque de récidive le plus faible, et que ce n’est qu’en fonction d’autres facteurs que l’on peut décider de recourir à un traitement non chirurgical”. On peut réaliser une telle opération aussi bien sous contrôle micrographique avec contrôle de l’incision marginale ou avec une marge de sécurité et, pour les variantes superficientes, l’excision dite “Shave” est également mentionnée comme alternative.
Quelles tumeurs traiter avec la PDT ?
De nombreux patients ont besoin de traitements non chirurgicaux, selon l’intervenante. Il est important de classer correctement les tumeurs et d’informer les patients que des alternatives à la chirurgie sont possibles lorsque le risque de récidive est faible et que l’épaisseur de la tumeur est ≤2 mm, a-t-il ajouté. D’une part, il y a la thérapie photodynamique (PDT), qui peut être réalisée en Allemagne et en Suisse sous forme de ALA-PDT avec de l’acide aminolévulinique (Ameluz®) ou de MAL-PDT méthylaminolévulinate (Metvix®). Seule la forme conventionnelle de la PDT est autorisée, c’est-à-dire l’exposition à une lampe dont la longueur d’onde se situe autour de 635 nm (= lumière rouge) [3]. Il existe une base de preuves relativement importante pour cette forme de thérapie. De multiples études randomisées sur l’utilisation de la PDT dans le carcinome basocellulaire ont rapporté un taux de guérison de 92% à 97% avec la MAL-PDT, avec un taux de récidive de 9% à un an [4,5]. L’ALA-PDT a permis d’obtenir des taux de cicatrisation allant jusqu’à 89% [6]. Une localisation des carcinomes basocellulaires dans la région de la tête et du cou ainsi qu’une taille de la tumeur de >10 mm ont été identifiées comme des prédicteurs négatifs du taux de récidive dans une série rétrospective de cas et une étude de cohorte de 323 patients [7]. Pour les CBC nodulaires, la MAL-PDT permet d’obtenir des taux de guérison de 91%, 76% des patients n’ayant toujours pas de tumeur après 5 ans [3]. Cependant, en comparaison directe, la PDT était inférieure à l’excision chirurgicale en termes de taux de récidive (14% contre 4% de taux de récidive à 5 ans) [8,9]. Une autre étude a montré qu’une localisation aux extrémités était un prédicteur négatif de réponse au MAL-PDT [10]. Selon une méta-analyse de 2016 portant sur 596 CBC nodulaires issus de 5 études randomisées contrôlées, le taux d’absence de tumeur après la réalisation d’un MAL-PDT était de 79% à 5 ans [11]. Selon la ligne directrice s2k, l’ablation préliminaire des croûtes est particulièrement importante pour le traitement des carcinomes basocellulaires nodulaires et est donc recommandée [12]. D’un point de vue méthodologique, il convient de noter que la plupart des études ne tiennent pas compte de l’épaisseur de la tumeur (profondeur de pénétration), alors que cela a une incidence sur le risque de récidive, en particulier pour les carcinomes basocellulaires nodulaires.
Pour la PDT, deux séances doivent être effectuées, de préférence à une semaine d’intervalle, suivies d’un contrôle 3 mois plus tard, explique le Dr Ulrich. S’il s’avère que tout n’est pas guéri, un autre traitement peut être effectué, à nouveau deux séances à une semaine d’intervalle. Ce n’est qu’alors que l’on peut juger définitivement si la lésion est guérie ou non.
L’imiquimod et le 5-FU, des alternatives de traitement topique éprouvées
Par ailleurs, l’imiquimod 5% (Aldara®) est approuvé pour le traitement non chirurgical et peut être utilisé pour les carcinomes basocellulaires superficients. Là encore, cette alternative de traitement peut être utilisée principalement en cas de contre-indication à une intervention chirurgicale, à raison de cinq séances hebdomadaires sur une période de six semaines, avec deux jours de pause. Les taux de guérison sont très bons, explique la conférencière, plus de 80% après trois ans et élevés de manière continue jusqu’à cinq ans. Cependant, les effets secondaires peuvent se faire sentir sur une période relativement longue.
Le 5-fluorouracile (5-FU) est également un médicament éprouvé sous forme de topique externe (Efudix®) pour le traitement non chirurgical des carcinomes basocellulaires. Contrairement à l’imiquimod, il ne provoque pas de symptômes pseudo-grippaux. Le taux d’absence de tumeur à 12 mois est toutefois nettement inférieur à celui de l’imiquimod et de la PDT, soit environ 70% à 3 ans, a-t-elle précisé. La fréquence de traitement recommandée : deux fois par jour pendant 4 semaines.
Chez les patients âgés, par exemple dans les maisons de retraite, qui ont des carcinomes basocellulaires très avancés, rarement métastatiques, il faut envisager la possibilité d’un traitement alternatif avec des inhibiteurs “hedgehog” ou d’une radiothérapie.
Suivi et nicotinamide pour la prévention des récidives
La recommandation antérieure d’un suivi annuel pour exclure une récidive locale a été modifiée et est passée à tous les six mois, a déclaré le Dr Ulrich. En cas de risque élevé de récidive, il est recommandé de procéder à un suivi tous les trois mois pendant deux ans, puis également une fois par an. De nombreux patients souhaitent obtenir des conseils sur la prévention des récidives. Dans ce contexte, la prescription de nicotinamide peut être utile. La ligne directrice recommande la nicotinamide 500 mg deux fois par jour en prévention secondaire chez les patients ayant des antécédents de carcinome basocellulaire. Cette substance a montré un effet préventif sur le carcinome basocellulaire (BCC), le carcinome spinocellulaire (SCC) et la kératose actinique. En revanche, l’utilisation de rétinoïdes est déconseillée.
Source : FomF (D) Dermatologie et Allergie 2020
Littérature :
- Ulrich M : Cancer de la peau blanche : quoi utiliser, chez qui ? Dr. med. Martina Ulrich. Remise à niveau en dermatologie et allergologie, Hofheim (D), 11.09.2020.
- Teske S, Beise U : Tumeurs cutanées, Medix, dernière révision : 12/2019, dernière modification : 12/2019, www.medix.ch
- AWMF : Ligne directrice S2k Carcinome basocellulaire de la peau – Partie 1 : Épidémiologie, génétique et diagnostic, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Basset-Seguin N, et al : Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma : a 5 year randomized trial. Eur J Dermatol 2008 ; 18 : 547-553.
- Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF : A clinical study comparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial cell carcinoma (8-20 mm), with a 12-month follow-up. JEADV 2008 ; 22 : 1302-1311.
- Peng Q, et al. : Thérapie photodynamique à base d’acide 5-aminolévulinique. Recherche clinique et défis futurs. Cancer 1997 ; 79 : 2282-2308 Ligne directrice S2k 032-021 “Carcinome basocellulaire” (mise à jour 2017/18) 67
- Kessels J, et al : Two-fold illumination in topical 5-aminolevulinic acid (ALA)-mediated photodynamic therapy (PDT) for superficial basal cell carcinoma (sBZK) : A retrospective case series and cohort study. J Am Acad Dermatol 2016 ; 74(5) : 899-906.
- Rhodes LE, et al : Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma : results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004 ; 140 : 17-23
- Rhodes LE, et al : Suivi à cinq ans d’un essai prospectif randomisé de thérapie photodynamique au méthyl aminolévulinate topique versus chirurgie pour le carcinome basocellulaire nodulaire. Arch Dermatol 2007 ; 143 : 1131-1136.
- Fantini F, et al : Photodynamic therapy for basal cell carcinoma : clinical and pathological determinants of response. JEADV 2011 ; 25 : 896-901.
- Zou Y, et al : Photodynamic therapy versus surgical excision to basal cell carcinoma : meta-analysis. Journal of Cosmetic Dermatology 2016 ; 15, 374-382.
- Kuijpers D, et al : Efficacité similaire du méthyl aminolévulinate et du 5-aminolévulinate dans la thérapie photodynamique topique pour le carcinome basocellulaire nodulaire. J Drugs Dermatol 2006 ; 5 : 642-645.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology : Basal Cell Skin Cancer, J Natl Compr Canc Netw 2016 ; 14 : 574-597.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 30(6) : 48-50 (publié le 6.12.20, ahead of print)
