Combiner rapidement la metformine avec de nouvelles classes de substances

La modification du mode de vie seule n’est généralement pas suffisante dans le cas du diabète de type 2. La metformine reste le médicament de première ligne. La SSED et les sociétés savantes internationales recommandent toutefois une association précoce avec un inhibiteur du SGLT-2 et/ou un agoniste du récepteur du GLP-1. Ces deux nouvelles classes de substances ont démontré à plusieurs reprises un bénéfice supplémentaire sur le plan cardiovasculaire et néphroprotecteur.

Environ 90% des adultes diabétiques sont atteints de diabète de type 2, c’est-à-dire d’une action insuffisante de l’insuline sur les cellules du corps (résistance à l’insuline). L’un des messages clés des études thérapeutiques actuelles est qu’un traitement multimodal adapté à chaque individu est le plus prometteur pour le diabète de type 2. Dans ce contexte, l’efficacité de la thérapie doit être optimale et les contraintes aussi faibles que possible. L’HbA1c reste actuellement l’objectif glycémique standard pour la gestion du traitement à long terme. Il est important de viser un contrôle optimal de la glycémie chez les patients dont le diabète vient d’être diagnostiqué, selon le professeur Michael Brändle, médecin-chef de la clinique de médecine interne générale/médecine de famille à l’hôpital cantonal de Saint-Gall [1]. Concrètement, cela signifie HbA1c<7% et éviter les hypoglycémies. C’est la raison pour laquelle de nouvelles classes de substances au profil d’action correspondant ont pris de l’importance. Et ce pour une bonne raison. “Le diabète sucré est un facteur de risque cardiovasculaire pertinent”, souligne le professeur Brändle [1].

Traitement multimodal incluant SGLT-2-i et/ou GLP-1-RA

Les modifications du mode de vie (alimentation, activité physique, éducation des patients) sont une composante importante d’un traitement moderne du diabète de type 2, mais elles ne permettent souvent pas d’atteindre l’objectif en tant que mesures isolées. L’approche pharmacothérapeutique recommandée par les directives actuelles met l’accent sur la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2 et les analogues du GLP-1. La question qui se pose maintenant dans la pratique clinique quotidienne est la suivante : comment procéder pour choisir le traitement médicamenteux approprié ? La metformine est toujours considérée comme le premier choix, mais on estime aujourd’hui qu’une association précoce avec un inhibiteur du SGLT-2 et/ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 contribue à réduire la charge glycémique et les complications micro et macrovasculaires. La metformine (Glucophage® et génériques) [2], administrée par voie orale chez le diabétique, réduit la glycémie de manière dose-dépendante suite à l’inhibition de la glycogénolyse et de la gluconéogenèse dans le foie et entraîne une meilleure utilisation du glucose dans les tissus périphériques. Même si la metformine n’a pas montré de réduction significative des événements cardiovasculaires dans une méta-analyse publiée récemment, elle reste le médicament de première ligne privilégié, car toutes les études modernes sur les critères cardiovasculaires sont basées sur le traitement par metformine [3,4]. Selon les recommandations de la SSED, la metformine peut être utilisée à dose réduite jusqu’à un débit de filtration glomérulaire (DFGe) estimé à 30 ml/min. Cependant, si le DFGe <est de 45 ml/min, il ne doit pas être prescrit à nouveau et les doses existantes doivent être divisées par deux [6].

Les nouvelles classes de substances protègent le cœur et les reins

Des études ont montré que l’utilisation d’inhibiteurs du SGLT-2 et/ou d’agonistes des récepteurs du GLP-1 permettait d’obtenir une réduction significative des événements cardiovasculaires (encadré). Les inhibiteurs du SGLT-2 devraient être utilisés de manière précoce, en particulier en cas d’insuffisance cardiaque chronique ou d’insuffisance rénale. “Les inhibiteurs de SGLT-2 réduisent l’albuminurie, stabilisent le DFGe et réduisent la progression de l’insuffisance rénale”, explique le professeur Brändle.

Même les patients non diabétiques souffrant d’insuffisance cardiaque et/ou rénale bénéficient des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs de cette classe de substances. Si la metformine est contre-indiquée ou intolérée, l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT-2 ou d’un analogue du GLP-1 peut être envisagée dès le début, en particulier en cas de risque cardiovasculaire élevé (figure 1). Les inhibiteurs de la DPP-4 ou les sulfonylurées (gliclazide retard) sont des alternatives possibles [5]. Les GLP-1-RA se lient aux récepteurs GLP-1, comme l’incrétine GLP-1 produite par l’organisme, et entraînent une augmentation de la sécrétion d’insuline et une inhibition de la sécrétion de glucagon. En outre, ils inhibent l’appétit et conviennent donc particulièrement aux patients diabétiques en surpoids.

Quels sont les patients qui ont besoin d’un traitement à l’insuline ?

Selon les recommandations de la SSED, la présence d’une carence en insuline est le troisième critère important pour l’indication du traitement, en plus de la maladie cardiovasculaire et de l’insuffisance rénale/néphropathie. Un traitement à l’insuline doit être envisagé à partir d’une HbA1c de 8,5-9% [5]. Une analyse des données de registres suédois montre que le contrôle glycémique (HbA1c 7-7,5%) reste pertinent à long terme, tant chez les patients nouvellement diagnostiqués que chez les patients diabétiques de longue date présentant des complications. La mortalité cardiovasculaire y a été calculée en fonction du contrôle glycémique (HbA1c) et de l’âge. Dans les groupes d’âge étudiés (<55 ans à >75 ans), une corrélation positive a été établie entre le niveau d’HbA1c (<6,9% à >9,7%) et le risque cardiovasculaire. Cette dernière était la plus élevée pour le groupe de patients diabétiques âgés de moins de 55 ans [7].

Congrès : FomF Journées de formation continue des médecins généralistes

Littérature :

Brändle M : Diabetes mellitus Typ 2 – Herausforderungen in der täglichen Praxis (Diabète de type 2 – défis dans la pratique quotidienne), Journées de formation continue des médecins de famille, St. Gallen, 11.03.2021
Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 19.07.2021)
Griffin SJ, Leaver JK, Irving G : Diabetologia 2017 ; 60(9) : 1620-1629.
Schneider L, Lehmann R : Swiss Med Forum 2021 ; 21(1516) : 251-256.
Kohler S, Beise U, Huber F : Diabetes mellitus, MediX, Dernière mise à jour : 02/2021 Diabetes mellitus, www.medix.ch (dernière consultation 19.07.2021)
Lehmann R, et al. : Recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED/SSED) pour le traitement du diabète sucré de type 2 2020, www.sgedssed.ch (dernière consultation 19.07.2021)
Tancredi M, et al. NEJM 2015 ; 373 : 1720-1732.
Zinman B, et al. : NEJM 2015 ; 373(22) : 2117-2128.
Neal B, et al. : NEJM 2017 ; 377(7) : 644-657.
Wiviott SD, et al : NEJM 2019 ; 380(4) : 347-357.
McMurray JJV, et al. : NEJM 2019 ; 381(21) : 1995-2008.
Cannon CP, et al : NEJM 2020 ; 383(15) : 1425-1435.
Wanner C, et al. : NEJM 2016 ; 375(4) : 323-334.
Perkovic V, et al. : NEJM 2019 ; 380(24) : 2295-2306.
Mann JFE, et al. : NEJM 2017 ; 377(9) : 839-848.
Marso SP, et al. : NEJM 2016 ; 375(4) : 311-322.
Marso SP, et al : NEJM 2016 ; 375(19) : 1834-1844.
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Gerstein HC, et al : Lancet 2019 ; 394(10193) : 121-130.
Gerstein HC, et al : Lancet 2019 ; 394(10193) : 131-138.
Holman RR, al : NEJM 2017 ; 377(13) : 1228-1239.