Complexe de vitamines B dans la nutrition entérale et parentérale

L’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) est une association confédérale regroupant de nombreuses sociétés nationales de médecine nutritionnelle. L’année dernière, une nouvelle ligne directrice sur les micronutriments dans le contexte de la nutrition clinique a été publiée. On y trouve notamment de nombreuses recommandations sur l’évaluation et la supplémentation en vitamines B.

La malnutrition et les carences alimentaires peuvent favoriser la progression des maladies. Outre l’apport en macronutriments, il faut également veiller à un apport suffisant en micronutriments [1]. Le guide ESPEN publié l’année dernière contient des recommandations pratiques pour aider les cliniciens à identifier les patients présentant un risque accru de carence (tableau 1) et à les orienter vers les mesures de supplémentation appropriées dans le cadre d’une nutrition entérale (alimentation par voie orale ou par sonde nutritionnelle) ou parentérale (perfusion directe de solutions nutritives de petites molécules dans la circulation sanguine). Outre des conseils utiles sur les facteurs de risque de carence en micronutriments et les mesures de dépistage, des recommandations concrètes de dosage pour la supplémentation sont également fournies. Nous allons maintenant aborder certains points importants concernant les vitamines du complexe B traités dans la ligne directrice [2].

Thiamine (vitamine B1)

La thiamine est une vitamine hydrosoluble indispensable au métabolisme des glucides et de l’énergie [3].

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en thiamine ?

• La thiamine peut être dosée dans les érythrocytes ou dans le sang total en cas de
• Patients avec suspicion de carence liée à une cardiomyopathie et traitement diurétique prolongé
• Patients soumis à une évaluation nutritionnelle dans le cadre d’un régime médical prolongé et après une chirurgie bariatrique
• Syndrome de Refeeding
• Encéphalopathie

Le statut en thiamine est évalué en mesurant le diphosphate de thiamine (ThDP) dans les érythrocytes ou le sang total. Si la détermination de la ThDP dans les érythrocytes ou dans le sang total n’est pas possible, la mesure de la transcétolase érythrocytaire et son activation par la thiamine peuvent être envisagées.

Quand faut-il administrer des quantités supplémentaires ?

Pour les patients admis aux urgences ou en soins intensifs, la ligne directrice recommande l’administration de thiamine (100-300 mg/jour par voie intraveineuse) dès l’admission et pendant 3-4 jours. Chez les patients admis dans le service et chez lesquels on soupçonne une diminution de l’apport alimentaire dans les jours précédents ou une consommation élevée d’alcool, la thiamine (100-300 mg/jour) doit être administrée soit par voie orale, soit par perfusion.

Comment administrer des quantités supplémentaires ?

La thiamine étant bien absorbée (sauf en cas de gastrite alcoolique), une supplémentation orale, entérale ou intraveineuse peut être administrée. Cependant, compte tenu de la gravité de la carence aiguë, l’administration intraveineuse à raison de 3 x 100-300 mg par jour est la plus efficace.

riboflavine (vitamine B2)

La riboflavine est impliquée dans les réactions d’oxydoréduction et les fonctions antioxydantes, dans le métabolisme des autres vitamines B (niacine, B6, B12 et folate) et dans la production d’énergie. La riboflavine est également nécessaire à la production normale d’anticorps et a plusieurs effets immunomodulateurs [5]. Une carence aiguë survenant au cours de l’alimentation est rare, sauf si la riboflavine n’est pas incluse dans la formule de micronutriments ou dans le traitement de patients à risque (tableau 1). Il est important de garder à l’esprit qu’une carence en riboflavine est souvent associée à une carence en pyridoxine, en folate et en niacine.

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en riboflavine ?

La détermination du statut en riboflavine peut s’avérer nécessaire en cas de suspicion cliniquement fondée d’une éventuelle carence. Le statut de la riboflavine peut être obtenu par l’activité de la glutathon réductase dans l’hémogramme. La détermination de la concentration en flavine adénine dinucléotide est une autre méthode validée pour déterminer la riboflavine, notamment dans le contexte de l’inflammation. Actuellement, l’intérêt se concentre sur le rôle que joue la riboflavine dans la détermination de la concentration d’homocystéine circulante, en particulier chez les patients présentant des polymorphismes du gène MTHFR comme facteur de risque d’hypertension et de maladies cardiovasculaires [6,7]. Des études randomisées chez des patients hypertendus (avec ou sans maladie cardiovasculaire évidente) homozygotes pour le génotype MTHFR 677 TT montrent qu’une supplémentation ciblée en riboflavine (1,6 mg/jour) réduit la pression artérielle systolique indépendamment de la médication antihypertensive [8–11]. Il existe également des preuves qu’une supplémentation en riboflavine à haute dose (400 mg) peut être bénéfique dans la prophylaxie de la migraine [12].

La nutrition entérale doit apporter au moins 1,2 mg de riboflavine par jour dans 1500 kcal. En cas de carence aiguë, la riboflavine est administrée par voie orale à raison de 5 à 10 mg/jour jusqu’à la guérison. La nutrition parentérale doit contenir 3,6 à 5 mg de riboflavine par jour.

Quand faut-il administrer des quantités supplémentaires ?

Des quantités supplémentaires de riboflavine peuvent être administrées dans les cas suivants :

• Déficit clinique suspecté ou avéré
• Patients présentant un risque de carence
• Chez les patients présentant une carence en d’autres vitamines du complexe B
• chez les patients présentant un déficit en myoadénylate désaminase, car certains d’entre eux sont sensibles à ce cofacteur

Comment administrer des quantités supplémentaires ?

En cas de carence, 5 à 10 mg/jour de riboflavine peuvent être pris par voie orale. En cas de carence clinique en riboflavine, il peut être nécessaire d’administrer 160 mg de riboflavine par voie intraveineuse pendant quatre jours. Chez les patients présentant un déficit multiple en acyl-CoA déshydrogénase (MADD), la riboflavine peut être administrée à des doses de 50 à 200 mg/jour.

Niacine (vitamine B3)

La niacine est un terme générique pour l’acide nicotinique et la nicotinamide. Tous les tissus de l’organisme transforment la niacine ingérée en sa principale forme métaboliquement active, le coenzyme nicotinamide-adénine-dinucléotide (NAD). Plus de 400 enzymes ont besoin de NAD pour catalyser des réactions dans le corps.

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en niacine ?

En cas de symptômes cliniques tels que diarrhée, dermatite et démence (maladie de Pellagra), le taux de NAD dans le sang ou les tissus peut être mesuré. Une autre solution consiste à conserver un échantillon de sang et à attendre les effets des suppléments de niacine sur les symptômes. Le DNAD dans le sang ou les tissus peut être utilisé comme mesure du statut en niacine.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

Des doses plus élevées peuvent être nécessaires si une carence en niacine est suspectée en raison d’une anamnèse clinique à risque et/ou de la présence de signes ou de symptômes. L’administration orale/entérale doit toujours être effectuée lorsque le tractus gastro-intestinal est fonctionnel. En cas de malabsorption et d’intestin court, la voie parentérale peut être choisie.

Acide pantothénique (vitamine B5)

L’acide pantothénique est un composant de la coenzyme A (CoA) et de la protéine acyl-carrier (ACP) et est donc impliqué dans de nombreux processus biochimiques de la respiration oxydative, du métabolisme des lipides, de la synthèse des stéroïdes, des molécules acétylées (acides aminés, glucides) et des prostaglandines [14].

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en acide pantothénique ?

La ligne directrice recommande de doser l’acide pantothénique dans le sang. Il faut penser à une éventuelle carence en acide pantothénique chez les patients présentant des symptômes neurologiques. Il existe des preuves d’association avec la maladie de Huntington et la maladie d’Alzheimer.

La nutrition entérale doit fournir au moins 5 mg d’acide pantothénique par jour pour un apport de 1500 kcal. La nutrition parentérale doit fournir au moins 15 mg d’acide pantothénique par jour.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

Dans le contexte de symptômes neurologiques atypiques, de l’acide pantothénique supplémentaire peut être administré avec d’autres vitamines B.

Pyridoxine (vitamine B6)

Le nom de vitamine B6 fait référence à un groupe de six composés de pyridine hydrosolubles (vitamines B6), qui comprennent la pyridoxine, la pyridoxamine, le pyridoxal et leurs formes phosphorylées respectives [15]. La forme biologiquement active de la vitamine B6 est le phosphate de pyridoxal, qui sert de coenzyme à plus de 160 réactions enzymatiques. Ces réactions comprennent la transamination, la racémisation, la décarboxylation et la scission des aldols, qui affectent le métabolisme des glucides, des protéines et des lipides [15]. La principale fonction de la vitamine B6 phosphorylée active dans la cellule est liée à la fois à la biosynthèse et à la dégradation des acides aminés et est essentielle aux réactions de transamination [16]. Ses autres fonctions sont la gluconéogenèse (via la glycogène phosphorylase), la liaison aux récepteurs stéroïdiens, la synthèse des neurotransmetteurs et la biosynthèse de l’hème.

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en pyrodixine ?

En présence de signes de carence en pyridoxine, le statut en vitamine B6 peut être déterminé en mesurant le taux de pyridoxalphosphate (PLP) plasmatique. Chez les patients gravement malades ou en cas d’inflammation, la PLP doit être mesurée dans les érythrocytes.

La nutrition entérale doit apporter au moins 1,5 mg de pyridoxine par jour dans 1500 kcal. La nutrition parentérale doit fournir 4 à 6 mg de pyridoxine par jour.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

Dans le cadre d’un surdosage d’isoniazide ou d’une intoxication au glycol, une dose élevée de pyridoxine doit faire partie du traitement.

Biotine (vitamine B7)

La biotine se trouve dans toutes les cellules du corps humain. Il joue un rôle important dans le métabolisme des acides gras, du glucose et des acides aminés, car il est un cofacteur pour cinq carboxylases qui sont essentielles à leur métabolisme [17,18]. La biotine est également un régulateur de l’expression des gènes et influence les fonctions des cellules T et des cellules tueuses naturelles du système immunitaire adaptatif [16]. Un niveau suffisant de biotine est en outre essentiel pour un développement fœtal normal.

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en biotine ?

Les conditions présentant un risque accru de développer une carence en biotine incluent la consommation d’alcool, la malabsorption dans le contexte des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, le syndrome du côlon irritable, la maladie cœliaque, la malnutrition sévère, le tabagisme et la grossesse. L’utilisation à long terme d’antibiotiques peut détruire les micro-organismes qui produisent la biotine. En outre, des résultats d’études indiquent que la carence en biotine est liée à l’absence de supplémentation chez les patients nourris par voie parentérale et il existe des preuves que l’utilisation à long terme d’anticonvulsivants est associée à une moins bonne absorption et à un besoin accru en biotine [2].

Le statut en biotine peut être obtenu en présence de symptômes cliniques suggérant une carence en biotine (par exemple, dermatite, perte de cheveux ou symptômes neurologiques) et d’antécédents suggérant un apport insuffisant. Le statut en biotine est déterminé par la mesure directe de la biotine dans le sang et l’urine et doit être complété par le dosage de l’activité biotinidinase.

En cas d’alimentation entérale, il faut apporter au moins 30 μg de biotine par jour dans 1500 kcal. En cas de nutrition parentérale, les suppléments vitaminiques doivent fournir 60 μg de biotine par jour.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

Les mères qui allaitent doivent recevoir un apport oral d’au moins 35 μg de biotine par jour. Une supplémentation peut également être nécessaire chez les patients sous traitement de substitution rénale. Des quantités supplémentaires de biotine peuvent être administrées soit par voie orale, soit par voie entérale, soit par voie intraveineuse, en fonction de la fonction intestinale.

Folate et acide folique (vitamine B9)

Folate est un terme générique qui se réfère à une famille de molécules qui varient en fonction de leur état d’oxydation, de la nature chimique des unités C1 et de la longueur de la chaîne latérale du glutamate [20].

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en vitamine B9 ?

Chez les patients souffrant d’anémie macrocytaire ou présentant un risque de malnutrition, le statut en acide folique doit être mesuré au moins une fois lors du premier examen et répété dans les trois mois suivant la supplémentation afin de vérifier la normalisation. L’acide folique et la B12 sont généralement tous deux mesurés lors de l’examen de l’anémie. Pour les maladies connues pour augmenter les besoins en acide folique, le statut en acide folique peut être mesuré tous les 3 mois jusqu’à stabilisation, puis une fois par an.

Le statut en acide folique doit être déterminé dans le plasma ou le sérum (statut à court terme) ou dans les érythrocytes (statut à long terme) à l’aide d’une méthode validée par rapport au dosage microbiologique. La méthode de référence en or pour mesurer le folate est le test microbiologique avec L. rhamnosus. L’analyse simultanée de l’homocystéine améliore l’interprétation des mesures de laboratoire. L’étape A est étayée par des preuves biochimiques.

La nutrition entérale doit fournir 330-400 μg d’équivalent folate diététique (EDD) par jour dans 1500 kcal. La nutrition parentérale doit fournir 400-600 μg d’acide folique par jour.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

En cas de carence diététique ou d’hémodialyse chronique, 1 à 5 mg d’acide folique par jour peuvent être administrés par voie orale. En cas de carence, l’administration orale doit se poursuivre pendant quatre mois ou jusqu’à ce que la cause de la carence soit éliminée. Lorsque les symptômes cliniques ont disparu et que la formule sanguine s’est normalisée, il convient d’administrer une dose d’entretien, soit environ 330 μg DFE (équivalent folate diététique) pour les adultes et 600 μg DFE pour les femmes enceintes et allaitantes, par jour.

Chez les patients hémodialysés chroniques souffrant d’hyperhomocystéinémie, des quantités plus élevées peuvent être nécessaires sur de longues périodes : 5 mg ou plus d’acide folique par jour chez les patients non diabétiques et 15 mg par jour chez les patients diabétiques [21,22].

Pour prévenir les anomalies du tube neural, les femmes qui souhaitent avoir un enfant ou qui ne prennent pas de contraceptifs oraux et qui vivent dans des pays où les aliments de base ne sont pas enrichis en acide folique doivent prendre des suppléments d’acide folique (400 μg/jour) en période périconceptionnelle/en âge de procréer. Il est recommandé de prendre des quantités supplémentaires d’acide folique par voie orale. En cas d’inefficacité du traitement oral ou d’intolérance, l’acide folique (0,1 mg/jour) peut également être administré par voie sous-cutanée, intraveineuse ou en perfusion.

Cobalamine (vitamine B12)

La vitamine B12 (cobalamine) est un micronutriment hydrosoluble essentiel synthétisé par les champignons et les micro-organismes et dans l’estomac des ruminants en fonction de la teneur en cobalt du sol [23].

Chez qui est-il utile de déterminer le statut en cobalamine ?

Une carence en cobalamine doit être exclue chez tous les patients qui présentent une anémie ou une macrocytose isolée et chez lesquels des polyneuropathies, des maladies neurodégénératives ou des psychoses ont été diagnostiquées. Chez tous les patients à risque ou traités par cobalamine, l’adéquation de l’apport doit être évaluée au moins une fois par an sur la base de la disparition des symptômes cliniques et des marqueurs de laboratoire disponibles.

Les patients adultes présentant un risque ou une suspicion de carence en cobalamine doivent être évalués à l’aide de la combinaison d’au moins deux biomarqueurs (holotranscobalamine, acide méthylmalonique), la cobalamine sérique devant servir de substitut. Les patients atteints de maladies auto-immunes ou présentant une glossite, une anémie et une neuropathie doivent être examinés pour détecter une anémie pernicieuse en présence d’anticorps anti-facteur intrinsèque, indépendamment du taux de cobalamine.

La nutrition entérale doit apporter au moins 2,5 μg de cyanocobalamine par jour dans 1500 kcal. La nutrition parentérale doit fournir au moins 5 μg de cyanocobalamine par jour.

Quand et comment administrer des quantités supplémentaires ?

Pour les mères qui allaitent, un apport oral d’au moins 2,8 μg de cyanocobalamine par jour est recommandé. Les patients dont l’absorption de la cobalamine est compromise doivent recevoir des suppléments à vie, soit sous la forme d’une dose quotidienne de 350 μg de cobalamine, soit sous la forme d’une injection IM de 1000-2000 μg de cobalamine tous les 1-3 mois. L’administration intranasale et sublinguale sont des voies alternatives [19].

En cas de symptômes cliniques aigus de carence, d’anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque, d’antécédents de gastrectomie totale ou de maladies malabsorptives continues, l’administration doit se faire par perfusion, en commençant par des doses élevées de 1000 μg de cobalamine tous les deux jours pendant deux semaines (ou tous les jours pendant cinq jours).

Le traitement doit être poursuivi au moins deux fois par mois jusqu’à ce que tous les symptômes cliniques et/ou facteurs étiopathogéniques (y compris la macrocytose) aient disparu. La surveillance du potassium sanguin doit être effectuée dans le cadre du traitement de la saturation.

Littérature :

1. Hauner, H et al. : Guide de la thérapie nutritionnelle en clinique et en pratique (LeKuP). In : Aktuelle Ernährungsmedizin 2019 ; 44 : 384-419.
2. Berger MM, et al : ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr 2022 ; 41(6) : 1357-1424.
3. Johnson CR, et al : Thiamin deficiency in low- and middle-income countries:disorders, prevalences, previous interventions and current recommendations. Nutr Health 2019 ; 25 : 127e51.
4. “Thiamine deficiency and its prevention and control in major emergencies” (La carence en thiamine et sa prévention et son contrôle dans les urgences majeures). Genève : OMS ; 1999. www.who.int/publications/i/item/WHO-NHD-99.13,(dernière consultation 20.03.2023)
5. Packer M : Cobalt cardiomyopathy : a critical reappraisal in light of a recent resurgence. Circ Heart Fail 2016 : 9.
6. Powers HJ : Riboflavine (vitamine B-2) et santé. Am J Clin Nutr 2003 ; 77 : 1352e60.
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8. Horigan G, et al : La riboflavine diminue la pression artérielle chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires homozygotes pour le polymorphisme 677C->T dans MTHFR. J Hypertens 2010 ; 28 : 478e86.
9. Wilson CP, et al : La riboflavine offre une stratégie ciblée pour la gestion de l’hypertension chez les patients présentant le génotype MTHFR 677TT : un suivi de 4 ans. Am J Clin Nutr 2012 ; 95 : 766e72.
10. Wison CP, et al : La pression sanguine chez les individus hypertendus traités avec le génotype MTHFR 677TT est sensible à l’intervention avec la riboflavine : résultats d’un essai randomisé ciblé. Hypertension 2013 ; 61 : 1302e8.
11. Psara E, Pentieva K, Ward M, McNulty H : Critical review of nutrition, blood pressure and risk of hypertension through the lifecycle : do B vitamin play a role ? Biochimie 2020 ; 173 : 76e90
12. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M : Efficacité de la riboflavine à haute dose dans la prophylaxie de la migraine. Un essai contrôlé randomisé. Neurologie 1998 ; 50 : 466e70
13. Institute of Medicine (IOM) Standing Committee. Apports nutritionnels de référence pour la thiamine, la riboflavine, la niacine, la vitamine B6, le folate, la vitamine B12, l’acide pantothénique, la biotine, et la choline. In : (US) NAP, éditeur. Apports nutritionnels de référence pour la thiamine, la riboflavine, la niacine, la vitamine B6, les folates, la vitamine B12, l’acide pantothénique, la biotine et la choline. Washington (DC) ; 1998.
14. Trumbo P : Acide pantothénique. In : AC R, B C, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR (Eds). La nutrition moderne dans la santé et la maladie. 11e éd. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins ; 2014. P. 351e7
15. Oppici E, et al. : La pyridoxamine et le pyridoxal sont plus efficaces que la pyridoxine pour récupérer les variants folding-defective de l’alanine:glyoxylate aminotransférase humaine causant l’hyperoxalurie primaire de type I. Hum Mol Genet 2015 ; 24 : 5500e11.
16. Parra M, Stahl S, Hellmann H : Vitamine B(6) et son rôle dans le métabolisme et la physiologie cellulaires. Cells 2018 : 7.
17. Agrawal S, Agrawal A, Said HM : La carence en biotine augmente la réponse inflammatoire des cellules dendritiques humaines. Am J Physiol Cell Physiol 2016 ; 311 : C386e91.
18. Gifford JL, de Koning L, Sadrzadeh SMH : Strategies for mitigating risk posed by biotin interference on clinical immunoassays. Clin Biochem 2019 ; 65 : 61e3.
19. Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition 2010;26:1031e7
20. Scaglione F, Panzavolta G : Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica 2014 ; 44 : 480.
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22. Angelini A, et al : The link between homocysteine, folic acid and vitamin B12 in chronic kidney diseases. G Ital Nefrol 2021 ; 38 : 2021
23. Jarquin Campos A, et al : Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, vitamin B12, methylmalonic acid, and homocysteine in detecting B12 deficiency in a large, mixed patient population. Dis Markers 2020 ; 2020 : 7468506.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(4) : 15-19