Cette année encore, le plus grand congrès mondial consacré à la recherche sur la pathogenèse, le diagnostic et le traitement de la sclérose en plaques et des maladies neurologiques apparentées, ECTRIMS, a réuni des experts renommés de la recherche sur la sclérose en plaques, de la neurologie, de la physiothérapie, des soins infirmiers et des domaines connexes afin de discuter des recherches innovantes dans leurs disciplines respectives.
Cette année, le congrès a été divisé en quatre thèmes principaux : thérapie, pathogenèse, clinique et biomarqueurs d’imagerie et non d’imagerie, afin de faciliter l’orientation des utilisateurs. Les processus qui sous-tendent l’apparition des lésions de SEP, la progression et la remyélinisation sont mal compris. De plus, l’aspect neuropathologique et immunopathologique des lésions du système nerveux central est très hétérogène. Les nouvelles techniques d’imagerie améliorent la compréhension des mécanismes moléculaires impliqués dans l’apparition et la progression et l’évolution des lésions [1]. Ces techniques d’imagerie ont mis en évidence le rôle de gènes spécifiques et de sous-groupes cellulaires particuliers, ce qui pourrait en faire de nouvelles cibles thérapeutiques. En se concentrant sur les marges des lésions et les profils d’activité génique spatiale, le séquençage in situ a confirmé l’apolipoprotéine C1 (APOC1), la phosphoprotéine sécrétée 1 (SPP1) et la chaîne légère de la ferritine (FTL) comme marqueurs des marges dans les lésions mixtes actives/inactives et actives, avec des niveaux d’expression plus élevés dans ces lésions que dans les lésions témoins. En observant ces bords de lésion dans le but de prédire l’évolution de la lésion, il est apparu clairement que toutes les substances blanches apparaissant n’étaient pas réellement normales et qu’il y avait des chevauchements dans les signatures génétiques des différents types de lésions.
La cytométrie de masse par imagerie (IMC) est une technique d’imagerie qui reproduit des motifs de coloration équivalents à l’immunofluorescence. Elle peut distinguer les macrophages démyélinisants du pool microglial résident et identifier les types de lymphocytes présents ainsi que les sous-groupes de lymphocytes T et B. Cette approche quantitative est prometteuse pour mieux comprendre comment l’inflammation méningée est liée à la pathologie corticale chez les patients atteints de SEP et a le potentiel d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Une nouvelle technique d’imagerie appelée FIND-seq (Focused Interrogation of cells by Nucleic acid Detection and Sequencing), qui se concentre sur la communication entre la microglie et les astrocytes, permet de caractériser des sous-groupes pathogènes d’astrocytes. Tout d’abord, à l’aide d’un modèle de poisson zèbre, SigmaR1-IRE1α-XBP1s a été identifié comme pilote des astrocytes pathogènes. Cette nouvelle technique capture l’ensemble de l’ADNc et de l’ADN de la cellule et a permis de montrer que le récepteur des minéralocorticoïdes (NR3C2) est un régulateur négatif des astrocytes contrôlés par XBP1 et que la signalisation par le co-récepteur nucléaire 2 (Ncor2) est un régulateur négatif qui limite les astrocytes pathogènes contrôlés par XBP1. FIND-seq permet l’étude approfondie de sous-groupes cellulaires rares d’intérêt sur la base de l’expression de marqueurs d’acides nucléiques.
Gestion personnalisée des thérapies
Il existe de nombreux facteurs prédictifs de mauvais pronostic chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEPR), notamment un faible taux de vitamine D, un taux de rechute élevé, la présence de lésions médullaires, le sexe masculin et un EDSS plus élevé. Par rapport aux traitements peu efficaces, les traitements à haute efficacité (HET) ont été démontrés comme étant plus efficaces, mais présentent des effets secondaires potentiellement plus graves, car l’activité de la maladie et la réponse au traitement varient d’un patient à l’autre. Les lignes directrices sur la sclérose en plaques recommandent de traiter les patients avec un HET le plus tôt possible. Étant donné que la majorité des handicaps surviennent indépendamment des poussées et de l’activité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), le traitement doit se concentrer sur les processus pathologiques qui contribuent à la perte lente de la fonction neurologique, et ce dès les premiers stades de la maladie de la SEP. Pour planifier le séquençage et l’escalade du traitement en temps opportun, le statut vaccinal et les effets immunologiques des traitements modificateurs de la maladie (DMT) doivent être pris en compte [2].
Les stratégies de traitement intensif précoce de la SEP comprennent des thérapies intensives continues (natalizumab, fingolimod, ocrelizumab) ou des thérapies d’induction (mitoxantrone, alemtuzumab, cladribine) [3]. Un suivi de 10 ans de 100 patients consécutifs atteints de SEPR précoce et active ayant reçu de la mitoxantrone (tous les 3 ou 6 mois) a montré que la plupart des patients n’ont pas eu besoin de traitement supplémentaire ou ont été traités par un DMT de première ligne ; le taux de poussée annuel moyen (ARR) était faible et le score EDSS moyen est resté nettement amélioré. Chez les patients atteints de SMRR agressif, l’alemtuzumab a montré un ARR durablement bas jusqu’à huit ans et un EDSS moyen stable. Les taux de rechute étaient également associés à un faible risque de lymphopénie sévère ou de rechute clinique après l’induction par la cladribine orale (dose dépendant du poids chaque année pendant 2 ans). La nécessité d’envisager une désescalade thérapeutique a été soulignée pendant la pandémie de COVID-19, lorsque certains traitements contre la SEP étaient associés à une réponse atténuée au vaccin contre le COVID-19 et à un risque accru d’infection grave par le COVID-19. L’étude NOVA dans le RRMS a montré que la plupart des patients recevant le natalizumab toutes les 4 semaines pouvaient passer à un schéma posologique toutes les 6 semaines sans que cela n’affecte l’efficacité. De la même manière, une grande étude rétrospective a montré que le retard de 4 semaines d’un anti-CD20 (ocrelizumab) était aussi efficace que la posologie standard tous les 6 mois.
Le rôle des résultats centrés sur le patient
Pour garantir des soins centrés sur le patient, la nécessité, l’acceptation et l’utilisation de résultats centrés sur le patient (PROs) doivent être standardisées. Le projet PROMS a initié plusieurs groupes de travail afin d’étudier comment les PRO pourraient être intégrés dans les politiques de santé et dans la vie quotidienne des patients [4]. Les patients devraient devenir eux-mêmes des chercheurs, aider à améliorer les soins et trouver des solutions aux défis qu’ils doivent relever dans leur vie avec la SEP. L’utilisation des technologies de santé numériques permet de révéler une image plus précise de l’évolution de la maladie, ce qui souligne le besoin des patients et la normalisation de l’intégration des PRO dans les essais cliniques. Depuis la pandémie COVID-19, les technologies numériques de santé sont de plus en plus utilisées pour les évaluations numériques, à la fois dans les essais cliniques et comme moyen d’impliquer les patients dans leurs propres soins. L’utilisation de tels dispositifs pour améliorer les résultats est très répandue pour des maladies telles que le diabète. En outre, les patients atteints de SEP peuvent utiliser des journaux électroniques basés sur des téléphones portables pour enregistrer et rapporter l’activité clinique quotidienne de la maladie, l’état psychologique et la qualité de vie. De tels dispositifs peuvent mesurer l’impact de facteurs réels sur la mobilité et permettre une évaluation plus précise de la détérioration de la marche, qui pourrait prédire le risque de chutes ou de progression silencieuse de la maladie. En fin de compte, il s’agit de travailler avec les principales parties prenantes pour s’assurer que les PRO font partie intégrante de tous les aspects de la politique et de la pratique de santé pour les patients atteints de SEP, et pour déterminer la meilleure façon d’intégrer ces informations.
Hors MS
Le trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMO-SD) est une maladie qui dure toute la vie et qui se caractérise typiquement par des poussées plutôt que par une progression de la maladie. Le risque de rechute était d’environ 30% avec les traitements traditionnels. Cependant, il a été démontré que les traitements par anticorps monoclonaux récemment approuvés pour les NMO-SD positifs aux anticorps anti-aquaporine 4 (AQP4) réduisent considérablement le risque de rechute, qu’ils soient administrés en monothérapie ou en traitement d’appoint. En combinaison avec les connaissances acquises grâce aux études immunologiques, il pourrait être possible de développer un traitement plus personnalisé pour les patients atteints de NMO-SD [5]. Les patients atteints de NMO-SD traités avec des médicaments plus anciens ont un risque d’environ un tiers de rechute dans l’année. Les nouveaux anticorps monoclonaux satralizumab, inebilizumab et eculizumab ont des cibles différentes, notamment IL-6R, CD19 et le complément. Une comparaison des résultats des essais contrôlés randomisés de ces trois anticorps monoclonaux a montré que le satralizumab et l’inebilizumab réduisaient de trois quarts le risque de rechute chez les patients atteints de NMO-SD AQP4 positif, la réduction du risque de rechute étant encore plus importante avec l’éculizumab (94 %). Il convient toutefois de noter que le coût, l’absence de données comparatives directes avec des traitements plus anciens, le risque d’infection et les risques à long terme peuvent constituer des inconvénients pour ces nouvelles molécules. En outre, aucun de ces anticorps monoclonaux n’est efficace chez les patients NMO-SD négatifs pour l’AQP4 et aucun n’est autorisé pour le traitement des patients de moins de 12 ans. Le choix d’un nouveau traitement peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment le coût, la disponibilité, l’âge du patient et les traitements antérieurs. Des études immunologiques sur la NMO-SD et la MOGAD suggèrent que la signalisation IL-6 favorise la production d’auto-anticorps AQP4 à partir de blastes plasmatiques ; il est donc possible que la programmation des cellules B soit utilisée pour un traitement plus personnalisé des patients atteints de maladies démyélinisantes. En retour, cette connaissance accrue pourrait permettre une désescalade ou l’arrêt des traitements immunosuppresseurs.
Congrès : ECTRIMS 2022
Littérature :
- Eggen B, Ramaglia V, Quintana F. Pathogenesis Session 1. Hot Topic 4 : New ways of imaging MS pathology. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Montalban X, Rostein D, Giovannoni G. Therapy Session 1. Hot Topic 1 : High efficacy therapies. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Edan G, Waubant E, Strijbis E. Thérapie session 1. Hot Topic 5 : Escalating and de-escalating DMTs. 27.10.2022. EVTRIMS 2022
- Weiland H, Battaglia MA, Leocani L, Khan U. Session clinique 1. Symposium européen de la Fondation Charcot : Le patient au centre – rôle des résultats rapportés par les patients. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Palace J, van Luijn M, Marignier R. Session clinique 2. Hot Topic 2 : NMO-SD. 26.10.2022. ECTRIMS 2022.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(6) : 26-27
