Les sinusites sont l’une des maladies infectieuses les plus courantes chez les enfants et les adultes et des antibiotiques sont souvent prescrits. Cependant, contrairement à la rhinosinusite chronique, la forme aiguë de cette maladie ne nécessite que rarement une antibiothérapie.
Les lignes directrices actuelles de la Société allemande d’oto-rhino-laryngologie font la distinction entre les maladies aiguës, les maladies aiguës récurrentes et les maladies chroniques [1]. On parle de rhinosinusite aiguë lorsque les symptômes typiques d’une inflammation des muqueuses au niveau du nez et des sinus persistent pendant une période pouvant aller jusqu’à douze semaines. La rhinosinusite récidivante se caractérise par des épisodes aigus répétés au moins quatre fois par an, les symptômes disparaissant complètement entre-temps. Dans le cas de la rhinosinusite chronique, les symptômes durent par définition plus de douze semaines, mais il n’est pas rare que l’évolution se fasse sur plusieurs années. On distingue la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux (CRSwNP) et la rhinosinusite chronique sans polypes nasaux (CRSsNP).
La rhinosinusite aiguë est souvent d’origine virale et auto-limitée
Une inflammation aiguë survient généralement au cours d’une infection des voies respiratoires supérieures, lorsque le gonflement des muqueuses entrave l’évacuation des sécrétions des sinus. Les symptômes typiques d’un épisode aigu de rhinosinusite comprennent une gêne respiratoire nasale, des sécrétions antérieures et/ou postérieures, une douleur faciale, des troubles olfactifs. Les symptômes facultatifs comprennent la fièvre et/ou les maux de tête. Il s’agit souvent d’une cause virale de la maladie dans le cadre d’une infection virale des voies respiratoires supérieures [2]. On estime que la rhinosinusite bactérienne n’est présente que dans 0,5% à 2% des cas [2]. Pourtant, des antibiotiques sont souvent prescrits. L’utilisation inutile d’antibiotiques favorise le développement de la résistance aux antibiotiques [3].
Un aperçu des virus grippaux communs et de quelques autres virus respiratoires est disponible sur les liens suivants : Page d’accueil du groupe de travail Influenza : https://
influenza.rki.de, Respvir(https://rvdev.medical-dpc.com/inhalte/start-viren.html). Jusqu’à la saison hivernale 2018/2019, les virus grippaux représentaient jusqu’à 40% et les rhinovirus jusqu’à 20% en Europe, selon la saison [3].
Ce n’est que dans de rares cas que la rhinosinusite aiguë d’origine virale nécessite l’administration d’antibiotiques par voie parentérale [3]. En revanche, les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas d’évolution aiguë non compliquée. Dans 60% à 80% des cas aigus, les patients ne présentent plus de symptômes en l’espace de deux semaines sans traitement et ce taux atteint même 90% après quatre semaines [4]. Afin de prévenir les complications et de réduire la souffrance, les lignes directrices s2k actuelles recommandent les options de traitement symptomatique suivantes [1] : Décongestionnants (sans chlorure de benzalkonium, durée d’utilisation de 10 jours maximum), analgésiques, applications locales de corticoïdes, lavages salins, applications/inhalations de chaleur, Sinupret® eXtract [5], extraits d’eucalyptus. Les antibiotiques ne doivent être prescrits en cas de rhinosinusite aiguë (récidivante) que chez les patients présentant des facteurs de risque particuliers et des signes de complications (Aperçu 1).
Options thérapeutiques pour la rhinosinusite chronique
Si les symptômes de la rhinosinusite persistent pendant des mois, ils évoluent vers un stade chronique, en raison d’une obstruction progressive due à une augmentation de la formation de tissus [3]. Les agents bactériens possibles des CRSwNP et CRSsNP sont : S. aureus, les entérobactéries, suivis par les pneumocoques et Haemophilus influenzae. Chez les patients atteints de mucoviscidose, il faut penser à P. aeruginosa [3]. Le diagnostic n’est pas clinique, mais nécessite une imagerie en coupe et/ou une endoscopie. Il est indiqué d’adresser le patient au spécialiste en cas de polypes unilatéraux dans la cavité nasale, de saignements de nez, de douleurs intenses, de gonflement orbital ou préfrontal, de troubles de la vision, d’asymétrie acquise du médio-facial ou des yeux, ainsi qu’en cas d’engourdissement dans la région du trijumeau [3]. Un examen microbiologique doit éventuellement être envisagé. En ce qui concerne les comorbidités, la rhinosinusite chronique est souvent associée à l’asthme, en particulier en cas d’intolérance à l’AAS.
Les lignes directrices s2k actuelles recommandent les options de traitement médicamenteux suivantes [1] : Les décongestionnants ne doivent pas être utilisés dans la rhinosinusite chronique afin d’éviter le risque de développer une rhinite médicamenteuse. Les corticostéroïdes topiques doivent être utilisés pour les CRSsNP, mais aussi et surtout pour les CRSwNP, et un traitement par corticostéroïdes systémiques peut être envisagé dans certains cas. En cas d’échec des formes de traitement établies, il est possible d’utiliser des produits biologiques sélectionnés dans certains cas de CRSwNP. Chez les patients présentant un syndrome de NERD (NSAR-Exacerbated Resipratory Disease, syndrome d’intolérance aux analgésiques) confirmé et un CRSwNP, un traitement de désactivation adaptatif doit être mis en place en cas de polypes récurrents. Le guide s2k donne les recommandations suivantes sur le traitement antibiotique de la rhinosinusite chronique [1] (résumé 2) : Pour les CRSsNP, l’utilisation prolongée de clarithromycine doit être envisagée en cas d’échec du traitement standard. Dans certains cas, l’érythromycine et la roxythromycine se sont avérées efficaces pour améliorer les résultats et la qualité de vie. L’azithromycine ne doit pas être utilisée. En cas de CRSwNP, un traitement prolongé par doxycycline peut être envisagé en cas de récidive de polypose. L’utilisation de l’érythromycine, de l’azithromycine et de la roxithromycine en cas de CRSwNP n’est pas recommandée. Les patients atteints de rhinosinusite chronique ne doivent pas recevoir d’antibiotiques par voie topique.
Si le traitement conservateur ne permet pas d’améliorer (durablement) les symptômes ou si des complications telles que des inflammations purulentes des régions voisines menacent, les lignes directrices s2k actuelles recommandent un traitement chirurgical après avoir épuisé les mesures médicamenteuses [1] : L’opération endoscopique fonctionnelle des sinus consiste à retirer, à l’aide d’un endoscope, les rétrécissements ou les muqueuses malades et les polypes. La dilatation par ballonnet consiste à introduire un ballonnet à l’aide d’un cathéter et à le gonfler lentement à l’entrée des sinus afin d’élargir les orifices rétrécis. Dans certains cas, le tissu muqueux enflammé peut également être éliminé par un traitement au laser.
Médicaments biologiques pour la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux (CRSwNP)
En cas de CRSwNP, les taux de récidive sont également très élevés après une opération des sinus. Environ 25 à 50% des patients subissent une récidive postopératoire. Ce taux est encore considérablement plus élevé si l’on y ajoute ceux qui présentent des facteurs de risque tels que l’asthme ou l’intolérance à l’aspirine. Le taux de récidive élevé s’applique également aux patients qui ont déjà subi plusieurs opérations. En ce qui concerne le traitement médicamenteux standard, l’utilisation à long terme de stéroïdes oraux pose des problèmes d’effets secondaires. En cas de CRSwNP sévère, le traitement par des agents biologiques s’est avéré efficace, contrairement au CRSsNP. L’agence européenne du médicament a décidé d’autoriser le dupilumab dans cette indication fin 2019 [7]. Il s’agit du premier anticorps monoclonal autorisé dans l’UE pour cette indication. Le dupilumab bloque spécifiquement les médiateurs inflammatoires allergiques IL4 et Il13, qui sont souvent impliqués dans le CRSwNP. L’anticorps monoclonal inhibe la croissance des polypes et dégage les voies respiratoires. Chez les adultes atteints de CRSwNP sévère, Dupixent® peut être utilisé comme add-on dans l’UE après l’échec d’un traitement conventionnel. L’autorisation de l’EMA est basée sur les études de phase III SINUS-24 et SINUS-52, dans lesquelles le dupilumab 300 mg toutes les deux semaines, en complément du traitement standard (corticostéroïdes intranasaux), s’est révélé significativement supérieur au placebo plus stéroïdes [6].
Il est possible qu’un autre médicament biologique obtienne une autorisation de mise sur le marché dans un avenir proche. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a accepté la demande d’autorisation de mise sur le marché complémentaire pour le produit Xolair® (omalizumab) [7]. La demande est basée sur les résultats des études de phase III POLYP 1 et POLYP 2 de Xolair® chez des adultes atteints de rhinosinusite chronique avec des polypes nasaux qui n’ont pas suffisamment répondu aux corticostéroïdes intranasaux. S’il était approuvé, Xolair® serait le premier anticorps à entraîner un soulagement des symptômes en réduisant la taille des polypes nasaux. La décision de l’autorité américaine est attendue au troisième trimestre 2020, selon les informations fournies. Xolair® est déjà autorisé dans l’UE et aux États-Unis pour diverses indications dans le traitement de l’inflammation allergique. Le mécanisme d’action de Xolair® est un blocage de l’immunoglobuline E (IgE), un important médiateur de l’inflammation dans le cadre des processus allergiques.
Littérature :
- AWMF : S2k-Leitlinie Rhinosinusitis der DGHNO und DEGAM, AWMF-Register-Nr. 017/049 et 053-012 www.awmf.org
- Lemiengre MB, et al : Antibiotiques pour la rhinosinusite aiguë diagnostiquée cliniquement chez l’adulte. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No. : CD006089.
- Abele-Horn M : Infections de la tête et du cou. In : Diagnostic des infections et antibiothérapie orale chez l’adulte. Un guide pour le secteur ambulatoire. Bayrisches Landesamf für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2019, pp 28.
- Fokkens WJ, et al. : EPOS 2012 : European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012 ; 50 : 1-12.
- Sinupret® eXtract, www.sinupret-extract.de
- EMA : autorisation du dupilumab pour la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_de.pdf
- Novartis : Novartis annonce l’acceptation par la FDA du Xolair® (omalizumab) pour le traitement des polypes nasaux. www.pharma.us.novartis.com/news/media-releases, 11.12.2019.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(4) : 32-33
