En dépit de ses lourdes répercussions, l’ostéoporose est très sous-diagnostiquée, et de nombreux patients présentant un risque accru de fracture ne sont pas traités [1, 2]. L’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO) livre désormais des recommandations thérapeutiques claires, en fonction du risque de fracture [3].
L’ostéoporose est la maladie squelettique la plus courante. Elle est à l’origine d’une fracture chez une femme sur trois de plus de 50 ans, ce qui a souvent de graves conséquences sanitaires, sociales et économiques [4]. Par exemple, le taux de mortalité à un an des fractures de la hanche atteint 20% [5]. De plus, le risque d’une seconde fracture double après la première fracture [6]. Par conséquent, l’un des principaux objectifs de la prise en charge de l’ostéoporose est de prévenir les fractures grâce à une intervention rapide et efficace [7]. Cependant, comme les symptômes typiques sont généralement absents au début de la maladie, le diagnostic n’est souvent posé qu’au moment de la première fracture [1, 8]. En Suisse, par exemple, selon une étude observationnelle européenne, environ deux tiers des femmes de plus de 70 ans présentant un risque accru de fracture ne reçoivent pas de traitement contre l’ostéoporose [2]. Au vu des conséquences graves, il est important de réagir dès les premiers symptômes de l’ostéoporose et d’initier rapidement un traitement approprié [9, 10].
Les recommandations de l’ASCO préconisent un choix rapide du traitement
Un traitement médicamenteux est indiqué chez les patients présentant un risque de fracture élevé. Les recommandations de l’ASCO mises à jour en septembre 2020, fournissent désormais des indications sur les médicaments à utiliser en fonction du risque de fracture [3]. La classification du risque se fonde notamment sur les fractures antérieures, sur la densité minérale osseuse (DMO) ainsi que sur des facteurs de risque cliniques (fracture risk assessment tool, FRAX) ; en cas de risque accru, on distingue désormais les niveaux de risque élevé, très élevé ou imminent (figure 1) [3]. L’ASCO recommande un traitement anabolisant pour les patients à risque très élevé, suivi d’un traitement antirésorptif; les patients présentant un risque de fracture élevé doivent initialement recevoir un traitement antirésorptif (voir infobox) [3, 10].
Il est possible de commencer par le denosumab (Prolia®) ou par les bisphosphonates. Alors que les bisphosphonates n’inhibent que la fonction des ostéoclastes, le denosumab empêche également leur formation, leur activation et leur survie [11, 12]. À cet égard, le denosumab entraîne une augmentation précoce et continue de la DMO avec une amélioration de la résistance osseuse, tant dans l’os cortical que trabéculaire [13]. Les bisphosphonates agissent au contraire principalement sur l’os trabéculaire, et ils atteignent un plateau en ce qui concerne l’augmentation de la densité osseuse [13, 14].
Figure 1 : Classification du risque de fracture selon les recommandations 2020 de l’ASCO (adapté selon [3]).
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Choix du traitement basé sur le risque de fracture selon les recommandations 2020 de l’ASCO [3] Risque élevé Les patients à haut risque de fracture doivent recevoir du denosumab ou un bisphosphonate. Si le risque de fracture demeure élevé après quatre à cinq ans de traitement par denosumab ou après trois à cinq ans d’utilisation intraveineuse ou orale d’un bisphosphonate, un traitement à long terme par denosumab est recommandé [7]. En cas de fracture vertébrale, un traitement par tériparatide pendant 18 à 24 mois peut être envisagé, suivi par du denosumab ou des bisphosphonates [3]. Risque très élevé / imminent Indépendamment de la localisation de la fracture ostéoporotique, il est recommandé de traiter les patients présentant un risque de fracture très élevé ou imminent par du romosozumab pendant un an, suivi d’un traitement à long terme par denosumab ou bisphosphonate. En cas de fracture de la hanche ou vertébrale, il est également possible de traiter le patient par du zolédronate ou, alternativement, par du denosumab, ou par du tériparatide, ces deux schémas étant relayés par du denosumab ou des bisphosphonates [3]. |
Réduction du risque de fracture à long terme grâce au denosumab
Afin d’empêcher durablement les fractures ostéoporotiques, le denosumab doit être utilisé selon les nouvelles recommandations à la fois comme thérapie de première ligne lors d’un risque de fracture élevé, et comme thérapie complémentaire après un traitement anabolisant limité dans le temps lors d’un risque de fracture très élevé et imminent [3]. Les résultats de l’étude randomisée de phase III FREEDOM montrent que, par rapport au placebo, l’administration de denosumab tous les six mois peut considérablement réduire le risque de nouvelles factures vertébrales, non vertébrales et de la hanche après trois ans déjà et qu’elle peut aussi, à condition d’être bien tolérée, augmenter la DMO [15]. Les données issues de la phase d’extension ouverte de l’étude FREEDOM ont même prouvé que l’efficacité du denosumab augmente à long terme. Tous les patients qui n’avaient pas manqué plus d’une dose de denosumab ou de placebo sur trois ans ont pu participer à cette phase d’extension [16].
Par rapport aux trois premières années de traitement, le risque de fractures non vertébrales a encore diminué après une période pouvant atteindre dix ans sous denosumab, ce qui n’a pas été observé dans des études de suivi comparables avec des bisphosphonates [16, 17].
En plus d’une augmentation de l’efficacité, le traitement à long terme par denosumab a aussi révélé un bon profil de sécurité [16]. Si l’on envisage de changer de traitement, il convient de tenir compte de la réversibilité des effets positifs du denosumab et, après son arrêt, d’instaurer un traitement temporaire par des bisphosphonates pour compenser la perte de densité osseuse [7].
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Un traitement continu est aussi essentiel pendant la pandémie de COVID-19 Pour maintenir le risque de fractures à un niveau durablement bas, le denosumab doit être utilisé à long terme. Compte tenu des conséquences potentiellement dévastatrices de l’ostéoporose diagnostiquée trop tardivement et donc sous-traitée, la poursuite du traitement est également essentielle pendant la pandémie de COVID-19. Si la poursuite du traitement est impossible en raison de la situation actuelle, les patients peuvent s’administrer eux-mêmes le denosumab, sur la base d’instructions appropriées. |
Conclusion
En Europe, et y compris en Suisse, la plupart des femmes présentant un risque accru de fractures ostéoporotiques ne reçoivent pas de traitement adéquat [2]. Pourtant, des traitements adaptés au risque individuel de fracture peuvent réduire considérablement la survenue de fractures et les conséquences souvent graves qui en résultent [4, 10, 15, 18-20]. Les nouvelles recommandations de l’ASCO peuvent aider les médecins à identifier un risque de fracture élevé, très élevé ou imminent, afin de pouvoir faire, sur cette base, des choix de traitement appropriés [3]. Selon l’étude FREEDOM, le traitement antirésorptif par denosumab peut réduire significativement et durablement le risque de fracture, tout en attestant d’un bon profil de sécurité [16]. Selon les nouvelles recommandations de l’ASCO, le denosumab est indiqué comme thérapie de première ligne en cas de risque de fracture élevé et comme thérapie complémentaire à long terme, après un traitement anabolisant, en cas de risque de fracture très élevé ou imminent [3].
Les nouvelles recommandations 2020 de l’Association suisse contre l’ostéoporose résumées de manière claire et succincte dans la vidéo suivante:
Avec le soutien financier d’Amgen Switzerland SA.
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Références
