Défis et opportunités chez les patients âgés

Malgré l’évolution démographique connue, nous savons encore trop peu actuellement, en ce qui concerne les patients âgés ou même très âgés, si et comment nous pouvons adapter et individualiser la radiothérapie (RT), en particulier lorsqu’elle fait partie d’un concept thérapeutique multimodal. Un dépistage tel que le G8 peut être utile pour détecter précocement la “vulnérabilité” accrue d’un patient âgé. Une collaboration interdisciplinaire et une implication étroite du patient et de sa famille dans les processus de décision sont la base de concepts thérapeutiques viables. Les nouveaux développements techniques de la radio-oncologie ouvrent de très bonnes options, en particulier pour le groupe de patients d’âge avancé et présentant des comorbidités importantes, de sorte que des approches curatives peuvent également être poursuivies.

Le phénomène du vieillissement de la population est observé dans tous les pays développés : En Suisse, entre 1984 et 2014, l’espérance de vie moyenne s’est allongée de 5,1 ans pour les femmes, passant à 85,2 ans, et même de 7,6 ans pour les hommes, passant à 81,0 ans. Comme l’incidence de nombreuses tumeurs augmente avec l’âge, nous devons nous attendre à l’avenir à un nombre absolu plus élevé de cancers. Aux États-Unis, le nombre de cancers devrait augmenter de 45% entre 2010 et 2030, et cette augmentation sera presque exclusivement observée dans le groupe d’âge >65 ans [1]. Il existe des différences entre les sexes : Pour les hommes, le taux de morbidité dans le groupe d’âge désigné en Suisse est décrit comme presque deux fois plus élevé que pour les femmes, alors que c’est exactement l’inverse pour les patients de <55 ans [2].

Les évaluations sont-elles utiles ?

La question de savoir à partir de quand un patient est un patient âgé n’a pas encore été définie de manière contraignante. Les gériatres choisissent généralement la limite d’âge de 70 ans, car ils estiment que les personnes de cet âge sont en moyenne plus vulnérables. Nous savons toutefois que l’âge biologique d’une personne peut différer considérablement de son âge chronologique. Une étude réalisée l’année dernière a montré une variance de l’âge biologique de 28 à 61 ans chez des personnes âgées de 38 ans [3]. Il n’est donc souvent pas facile de décider si un patient “âgé” doit être considéré comme présentant un risque individuel accru d’effets secondaires pertinents dus au traitement oncologique. Les évaluations gériatriques peuvent aider à recueillir des paramètres objectifs et pertinents sur la fonction et la cognition, mais elles prennent beaucoup de temps et ne sont donc pas adaptées à une utilisation non spécifique dans la pratique clinique quotidienne pour tous les patients d’un groupe d’âge défini. La Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) recommande donc, en plus de l’enregistrement du statut de performance et des co-morbidités, l’utilisation d’outils de dépistage qui peuvent donner des indications sur le fait qu’un patient pourrait bénéficier d’une évaluation détaillée. En raison de sa grande sensibilité pour détecter la “frailty”, le G8 (tableau 1) se voit accorder une priorité légèrement plus élevée que les autres évaluations brèves [4].

Qu’en est-il des preuves ?

Un autre problème concernant les décisions thérapeutiques chez les patients âgés est le manque de données probantes, car les études excluent généralement systématiquement ces patients. Une étude de 2015 a montré que pour 47% des patients d’une clinique de radio-oncologie de Seattle, les décisions de traitement devaient être prises sans preuves de niveau I basées sur des essais randomisés [5]. Pour de nombreuses raisons, il n’est pas possible d’appliquer directement les résultats d’une étude menée sur des populations plus jeunes à un groupe de patients plus âgés. Pour de nombreuses entités tumorales, il a été démontré que l’âge des patients et les comorbidités associées ont une influence sur : 1) le pronostic de survie ainsi que l’évolution naturelle de la maladie ; 2) la tolérance de la radiothérapie ou du traitement multimodal en termes de qualité de vie, de morbidité et de mortalité ; 3) l’efficacité de la radiothérapie et de la thérapie multimodale en termes de survie et d’absence de récidive ; 4) les indications posées par nous, oncologues et radio-oncologues [9 –11]. Dans ce qui suit, nous allons montrer, à titre d’exemple, comment l’âge est pris en compte dans les décisions cliniques actuelles pour les quatre maladies tumorales les plus fréquentes.

Cancer du sein

Dans le cas du cancer du sein, la radiothérapie du sein restant, y compris la saturation locale du lit tumoral (boost), réduit considérablement le taux de récidive locale, quel que soit l’âge, mais le risque absolu de récidive locale diminue également avec l’âge. Par conséquent, avec l’âge et des paramètres de pronostic tumoral favorables (par ex. taille de la tumeur, grade), l’influence du contrôle local et donc de la radiothérapie locale sur la survie diminue. C’est pourquoi la radiothérapie doit être évaluée de manière critique chez les patientes âgées ne présentant pas de facteurs de risque spécifiques à la tumeur et souffrant simultanément de maladies concomitantes pertinentes. L’irradiation doit être hypo-fractionnée en seulement 20 séances de traitement au lieu de 25. De même, la saturation du lit tumoral peut être évitée chez les patientes âgées ne présentant pas de facteurs de risque. Une autre approche pour ce groupe à risque pourrait être l’irradiation partielle du sein, mais les résultats à long terme sur cette question sont encore attendus [12].

Cancer de la prostate

Les patients âgés présentant une comorbidité modérée à sévère ne meurent que très rarement d’un cancer de la prostate lorsque celui-ci est détecté en l’absence de facteurs de risque (taux de PSA élevé, score de Gleason élevé, croissance dépassant la capsule) [13]. Dans ce cas, une stratégie de “surveillance active” s’impose. D’autre part, les patients âgés avec peu de comorbidité et un stade tumoral intermédiaire ou à haut risque bénéficient d’une radiothérapie combinée à une hormonothérapie de courte durée (HT). En cas de comorbidité grave, le bénéfice de l’HT disparaît dans les groupes à risque intermédiaire et élevé [14].

Cancer bronchique

Chez les patients âgés atteints de cancer bronchique non à petites cellules localement avancé, la RT a une grande importance, car ces patients ne sont souvent pas opérables. La radiothérapie et la chimiothérapie simultanées améliorent la survie globale, mais sont associées à une toxicité aiguë nettement plus élevée. Chez certains patients sélectionnés, la RT peut néanmoins être associée à une chimiothérapie concomitante à faible dose [15]. Dans une étude japonaise, l’espérance de vie a été nettement améliorée par le traitement combiné, sans augmentation de la mortalité liée au traitement.

Cancer du rectum

Dans le cas du cancer du rectum, la radiothérapie préopératoire améliore le taux de récidive locorégionale, quel que soit le stade de la tumeur et même l’âge. Il ne faut donc pas renoncer à une thérapie multimodale sans raison valable chez les patients âgés en très bon état de performance [16]. Toutefois, si des comorbidités importantes s’y ajoutent, il convient d’opter pour une approche différenciée qui permet tout à fait de renoncer à une résection rectale en cas de rémission clinique complète après une radio(chimiothérapie) à l’IRM et une rectoscopie. En clinique, pour les tumeurs localement avancées, on utilise la radiochimiothérapie combinée (45-50 Gy en fractions de 1,8 Gy combinées à la capécitabine p.o.) ou, en alternative, le schéma court composé de 5 séances de 5 Gy, qui devrait être privilégié pour un résultat oncologique et une qualité de vie comparables chez le patient âgé [17].

Place de la radiothérapie de précision chez le patient âgé

Les développements techniques et méthodologiques de la radio-oncologie permettent aujourd’hui de focaliser la dose de rayonnement sur la tumeur tout en préservant les tissus normaux environnants. La radiothérapie stéréotaxique du tronc cérébral (SBRT) concentre ces avancées technologiques et permet une irradiation tumoricide de haute précision en quelques séances de traitement. Une telle thérapie est particulièrement adaptée aux patients âgés en raison de son profil de toxicité favorable, de son absence d’invasivité et de son caractère ambulatoire et bref.

Dans le cas du NSCLC de stade I, la SBRT occupe déjà une place de choix dans les directives internationales (ESMO, NCCN) lorsqu’une résection chirurgicale par lambeau n’est pas possible en toute sécurité en raison de l’âge et des comorbidités. La SBRT peut être utilisée de manière sûre et efficace même chez les patients âgés de >80 ans : Sur >300 patients dont l’âge médian était compris entre 79 et 85 ans, aucune toxicité de grade V induite par la SBRT n’a été observée et des toxicités de grade III-IV ont été observées chez <3% des patients. Une très bonne tolérance associée à un contrôle local élevé de la tumeur ont permis d’améliorer significativement le pronostic de ces patients malgré leur âge avancé ou leurs comorbidités grâce à la SBRT [18]. Dans une analyse de deux études de phase III récemment publiée à un niveau élevé, la SBRT a même pu être établie comme une alternative possible à la chirurgie dans les situations opérables. Il est également essentiel que ces excellents résultats de la SBRT aient pu être confirmés en dehors d’études prospectives dans les pays germanophones sur 582 patients [19].

Bien qu’un tel niveau de preuve élevé n’existe pour l’instant que pour le NSCLC au stade précoce, ces expériences peuvent tout à fait être extrapolées si, sur la base de l’évaluation oncologique, un traitement local est en principe indiqué. Dans le contexte de ce que l’on appelle l’oligométastatisation, la SBRT représente une thérapie douce, non invasive et très efficace localement, utilisée avec succès pour les métastases pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes et ganglionnaires [20]. D’autres indications telles que l’irradiation stéréotaxique primaire du cancer de la prostate, des tumeurs primaires du foie et des petits carcinomes des cellules rénales en cas d’inopérabilité font actuellement l’objet d’une évaluation scientifique.

Littérature :

1. Smith BD, et al : Future of cancer incidence in the United States : burdens upon an aging, changing nation. J Clin Oncol 2009 ; 27(17) : 2758-2765.
2. Office fédéral de la statistique (OFS), Institut national d’épidémiologie et d’enregistrement du cancer (NICER), Registre suisse du cancer de l’enfant (RSCE). Rapport suisse sur le cancer 2015. Situation et développements. Neuchâtel 2016.
3. Belsky DW, et al : Quantification of biological aging in young adults. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.  2015 ; 112 (30) : E4104-E4110.
4. Decoster L, et al : Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients : an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 2015 ; 26 : 288-300.
5. Apisarnthanarax S, et al : Applicability of randomized trials in radiation oncology to standard clinical practice. Cancer 2013 ; 119(16) : 3092-3099.
6. Poortmans PM, et al : Irradiation mammaire interne et supraclaviculaire médiane dans le cancer du sein. N Engl J Med 2015 ; 373(4) : 317-327.
7. Whelan TJ, et al : Irradiation nodulaire régionale dans le cancer du sein de stade précoce. N Engl J Med 2015 ; 373(4) : 307-316.
8. Bradley JD, et al : Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617) : a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol 2015 ; 16(2) : 187-199.
9. Elomrani F, et al : Prise en charge du cancer du sein précoce chez les femmes âgées : du dépistage au traitement. Breast Cancer (Dove Med Press) 2015 ; 7 : 165-171.
10. Blanco R, et al : A review of the management of elderly patients with non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2015 ; 26(3) : 451-463.
11. Droz JP, et al : Prise en charge du cancer de la prostate chez les patients âgés : mise à jour des recommandations d’un groupe de travail de la Société internationale d’oncologie gériatrique. The lancet oncology 2014 ; 15(9) : e404-414.
12. Vaidya JS, et al : Risk-adapted targeted peroperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer : 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2014 ; 383(9917) : 603-613.
13. Daskivich TJ, et al : Overtreatment of men with low-risk prostate cancer and significant comorbidity. Cancer 2011 ; 117(10) : 2058-2066.
14. Nguyen PL, et al : Radiation avec ou sans 6 mois de traitement de suppression des androgènes dans le cancer de la prostate localisé cliniquement à risque intermédiaire et élevé : une analyse de postrandomisation par groupe de risque. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; 77(4) : 1046-1052.
15. Atagi S, et al : Radiothérapie thoracique avec ou sans carboplatine à faible dose quotidienne chez les patients âgés atteints de cancer du poumon non à petites cellules : un essai randomisé, contrôlé, de phase 3 par le Japan Clinical Oncology Group (JCOG0301). Lancet Oncol 2012 ; 13(7) : 671-678.
16. Bhangu A, et al : Survival outcome of operated and non-operated elderly patients with rectal cancer : A Surveillance, Epidemiology, and End Results analysis. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2014 ; 40(11) : 1510-1516.
17. Guckenberger M, et al : Comparaison de la radiothérapie préopératoire de courte durée et de la radiochimiothérapie de longue durée pour le cancer rectal localement avancé. Strahlentherapie und Onkologie : Organe de la Société allemande de radiologie  [et al] 2012 ; 188(7) : 551-557.
18. Haasbeek CJ, et al : Early-stage lung cancer in elderly patients : A population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands. Ann Oncol 2012 ; 23(10) : 2743-2747.
19. Guckenberger M, et al : Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage i non-small-cell lung cancer in routine clinical practice : a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol 2013 ; 8(8) : 1050-1058.
20. Widder J, et al. : Oligométastases pulmonaires : métastasectomie ou radiothérapie ablative stéréotaxique ? Radiother Oncol 2013 ; 107(3) : 409-413.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(7-8) : 6-10