Le Dr Andreas Studer, du Centre universitaire de médecine gériatrique de l’hôpital Felix Platter de Bâle, s’est exprimé sur les deux thèmes de la démence et de la dépression lors de l’Update Refresher à Zurich. Qu’offre le traitement médicamenteux actuel de la démence ? Quelle est la fréquence de la dépression chez les personnes âgées et quels sont les symptômes à prendre en compte ?
Tout d’abord, il a été question du traitement médicamenteux de la démence (fig. 1) qui, selon le Dr Andreas Studer du Centre universitaire de médecine gériatrique de l’Hôpital Felix Platter de Bâle, reste purement symptomatique. S’il est possible de retarder l’aggravation de la situation, il n’est pas encore possible d’envisager une modification, un arrêt ou même une guérison. “En outre, on constate que le patient dément rembourse plus tard ce qu’il gagne grâce aux médicaments. En d’autres termes : Vers la fin, son état se détériore soudainement très rapidement et il vit à peu près aussi longtemps que le patient non traité. La seule chose que nous pouvons attendre de la thérapie actuelle est, dans le meilleur des cas, une amélioration temporaire”, a expliqué l’orateur.
Une approche médicamenteuse de la démence d’Alzheimer consiste à augmenter la disponibilité de l’acétylcholine dans les synapses. Les inhibiteurs de la cholinestérase (ChE) disponibles en Suisse sont le donépézil (Aricept®), la rivastigmine (Exelon®) et la galantamine (Reminyl®). La rivastigmine a certes une courte demi-vie, mais son effet est nettement plus long que ne le laisse supposer sa demi-vie. La nouvelle application transdermique par patch est particulièrement utile. Selon le Dr Studer, celui-ci est facile à utiliser et beaucoup mieux toléré que les autres formes d’administration (capsule, solution). La galantamine n’est plus proposée que sous la forme dite “à libération prolongée”. Le titrage n’est pas très simple, mais pas trop compliqué non plus. En principe, les trois sont à peu près équivalents en termes d’efficacité, la décision est donc généralement prise sur la base de la galénique.
Effet des inhibiteurs de la ChE et de la mémantine
Les inhibiteurs de la ChE peuvent, sur une période donnée, retarder le dysfonctionnement de la cognition, des “Activities of Daily Living” (ADL) (instrumentales), de l’impression clinique globale et, dans certains cas, des symptômes neuropsychiatriques. Ils sont indiqués en cas de démence légère à modérée de type Alzheimer (“Mini Mental State Examination” MMSE : 30-10). L’indication de la rivastigmine (Exelon®) comprend, outre la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy (S3 guidelines). Selon la même ligne directrice, les inhibiteurs de la ChE sont susceptibles d’être efficaces dans les démences mixtes (la forme de démence la plus courante chez les personnes âgées de >80 ans). Il s’agit par exemple des formes mixtes de démence d’Alzheimer et de démence vasculaire. Il est probable qu’ils soient également efficaces dans la démence vasculaire pure, mais moins que dans le type Alzheimer. En revanche, ils ne sont pas efficaces contre les démences fronto-temporelles ou alcooliques, ni contre le syndrome de Korsakov.
“Selon l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), un MMSE est indiqué au début du traitement et une nouvelle fois après trois mois, dans le cadre d’une évaluation intermédiaire. Par la suite, un tel bilan cognitif doit être effectué tous les six mois. Si le MMSE est inférieur à 10, les inhibiteurs de la ChE ne sont plus remboursés par l’assurance maladie”, a expliqué le Dr Studer. Il existe en outre des preuves que le donézépil est efficace dans la démence d’Alzheimer, même au stade sévère de la maladie ; la poursuite ou le renouvellement du traitement à ce stade peut être recommandé conformément aux lignes directrices S3. Mais l’assurance-maladie ne prend pas en charge un tel traitement, ce qui fait qu’en Suisse, dans les cas de démence sévère, on privilégie le passage à la mémantine par chevauchement. “Ce qui est décisif à mon avis, c’est de savoir si un inhibiteur de la ChE permet d’améliorer les hardfacts tels que marcher, manger, parler, aider aux soins et contrôler l’urine. Dans ce cas, la poursuite du traitement non rémunéré est souvent justifiée”, explique-t-il.
Le mécanisme d’action de la mémantine est différent de celui des inhibiteurs de la ChE. Il s’agit d’un antagoniste sélectif du récepteur L-glutamate de type NMDA à longue demi-vie, disponible en Suisse sous les marques Axura® et Ebixa®. Il est indiqué dans la maladie d’Alzheimer modérée à sévère (MMSE : 19-3) et retarde également le dysfonctionnement de la cognition, des AVQ, de l’impression clinique globale et parfois des symptômes neuropsychiatriques. Il est probablement aussi efficace dans les formes mixtes de démence ainsi que dans les démences purement vasculaires (S3). Comme les inhibiteurs de la ChE, il n’a aucun effet sur les démences fronto-temporales et alcooliques, ni sur le syndrome de Korsakov. En principe, la mémantine est bien tolérée et présente peu d’effets secondaires, selon le Dr Studer. Les frais ne sont plus pris en charge en dessous d’un score MMSE de trois. En principe, la substance active n’est pas bon marché, mais son prix doit être comparé aux coûts élevés qu’engendrent les démences sévères dans les maisons de retraite. Il peut donc être très utile et rentable de retarder d’un an les soins complets.
L’efficacité des préparations à base de ginkgo biloba a également été discutée. Ils ne sont actuellement pas recommandés pour les démences selon les lignes directrices S3 en raison d’une efficacité insuffisamment prouvée, mais ils le sont pour le “Mild cognitive impairment” (MCI). Selon le Dr Studer, il est tout à fait possible de les utiliser dans ce cas, d’autant plus qu’il n’existe pas d’alternatives jusqu’à ce moment-là.
La dépression chez les personnes âgées
Selon le Dr Studer, il existe des études qui indiquent que la prévalence de la dépression chez les personnes âgées est de 14,1 % chez les femmes et de 8,6 % chez les hommes. Dans les maisons de retraite, la fréquence des dépressions légères dysphoriques, en particulier, est nettement plus élevée (30-45%). “Il ne faut pas oublier les dépressions liées à des maladies physiques chroniques qui s’accumulent avec l’âge. La dépression peut clairement aggraver l’issue d’un diabète sucré”, ajoute-t-il. Certains symptômes importants de la dépression chez les personnes âgées, qui devraient également être pris en compte dans la pratique de la médecine générale, sont énumérés dans le tableau 1 .
Les signes somatiques typiques sont les troubles du sommeil, les craintes hypocondriaques, les troubles de la concentration, le ralentissement psychomoteur, la fatigue, la perte d’énergie et, enfin et surtout, les douleurs non ou insuffisamment expliquées par des causes organiques.
“Un déclencheur et facteur de risque fréquent de la dépression chez les personnes âgées est, entre autres, la perte d’autonomie suite à une maladie physique, c’est-à-dire la question angoissante : combien de temps vais-je encore être capable de m’occuper de moi tout seul ? En outre, les personnes âgées se retrouvent souvent confrontées à une certaine solitude et à un manque de soutien social. Cela peut aussi être lié à un changement de lieu, par exemple le départ pour le Tessin. Dans ce cas, le déracinement menace. En outre, les soucis financiers, les conflits avec les proches, un bilan de vie négatif et une structure de personnalité dépressive sont des facteurs de risque de dépression chez les personnes âgées”, a expliqué le Dr Studer. En conséquence, les hommes ont souvent recours à l’alcool, tandis que les femmes sont plus susceptibles d’abuser des médicaments. La vulnérabilité aux maladies somatiques augmente avec la dépression, de même que la durée d’hospitalisation et la charge financière. La mortalité augmente également. Le Dr Studer est régulièrement confronté à des suicides dits “passifs” : Des patients âgés souffrant d’affections chroniques et nécessitant une médication régulière ne la prennent pas et meurent.
De plus, les symptômes de la dépression chez les personnes âgées et de la démence se chevauchent fortement (figure 2).
Ces deux maladies sont les troubles psychiatriques les plus fréquents chez les personnes âgées et, surtout chez les personnes >80 ans, elles sont statistiquement souvent associées. Il est donc important de poser un diagnostic précis, car le pronostic, le traitement et la prise en charge sont différents. D’un point de vue clinique, il est tout à fait possible de différencier les deux tableaux cliniques, ce qui est représenté de manière simplifiée dans le tableau 2.
Suicides chez les personnes âgées
Selon le Dr Studer, 80% des personnes âgées qui se suicident souffrent de dépression. Les pensées suicidaires mettent davantage la vie en danger chez les personnes âgées (à ce sujet, le dicton “les jeunes femmes font des tentatives de suicide, les vieux hommes se suicident”). Il existe un risque élevé de récidive même en cas d’échec du suicide.
Il est toutefois essentiel de savoir que les chances de guérison et d’amélioration avec un traitement sont aussi bonnes que pour les garçons. Il est judicieux de combiner la médication, la psychothérapie et la sociothérapie. Les différents antidépresseurs sont résumés dans le tableau 3.
Selon le Dr Studer, le principe de base de la pharmacothérapie de la dépression chez les personnes âgées est le suivant :
- Les meilleurs antidépresseurs sont ceux qui ont le moins d’effets secondaires.
- Dosage progressif
- En général, dose cible plus faible (>80 ans, un tiers ou la moitié), mais augmenter si nécessaire jusqu’à la dose maximale recommandée.
- Pas de changements brusques de dose, équilibrer (ISRS !)
- Pas d’antidépresseurs tricycliques (ATC, AD de première génération) chez les personnes multimorbides et démentes
- Pas de combinaisons de psychotropes (par ex. Deanxit)
- Pas de millepertuis en cas de polymédication (a des effets sur l’anticoagulation, ce qui peut poser des problèmes en cas de polymédication)
- Choisir un antidépresseur sédatif-anxiolytique en cas de troubles du sommeil et d’anxiété
- En cas d’absence de réponse ou de réponse insuffisante dans un délai de six à huit semaines, orientation vers un psychiatre spécialiste de la vieillesse.
Source : FOMF Allgemeine Innere Medizin Update Refresher, 7 mai 2014, Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(7) : 50-52
