Diabète sucré de type 2 et obésité sévère

Chez un patient de 48 ans, présentant une obésité sévère, est diagnostiqué, au cours d’une évaluation chirurgicale de l’arthrose dans la partie supérieure de l’articulation de la cheville, un syndrome métabolique pleinement développé. Il convient désormais de traiter son hypertension artérielle, sa dyslipidémie, son hyperuricémie, son obésité de grade III et son diabète sucré de type 2 dans le cadre d’une thérapie multifactorielle.

Contexte

Un homme de 48 ans s’est présenté pour une évaluation chirurgicale de l’arthrose de l’articulation supérieure droite de la cheville. À la suite d’un accident de travail survenu dans les années 1990, il s’était reconverti et avait quitté son métier manuel pour un poste en mission extérieure itinérante, raison pour laquelle il conduit beaucoup, et s’en trouve désormais entravé par son arthrite. Le patient souffrait d’hypertension artérielle, de dyslipidémie, d’obésité de grade III (IMC 43 kg/m2) et d’hyperuricémie, qui avait déjà provoqué une crise de goutte. En outre, il souffrait également d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil, c’est pourquoi une amygdalectomie préalablement été réalisée, lors de laquelle le patient avait été ventilé par thérapie CPAP. Lors de cet examen, ont également été diagnostiqués une néphrolithiase récidivante à l’oxalate de calcium et à l’acide urique et un syndrome métabolique tel que défini par la Fédération internationale du diabète en 2005. Cela signifie une obésité centrale plus une hypertension artérielle, un diabète sucré de type 2 et un faible taux de cholestérol HDL.

Anamnèse et diagnostic

L’examen physique a révélé un poids de 120 kg pour une taille de 167 cm, ce qui correspond à un IMC de 43 kg/m2 et donc à une obésité de grade III selon la classification de l’OMS. De plus, la pression artérielle, qui se situait à 134/84 mmHg, ainsi que le pouls, à 96/min, étaient élevés. Le taux de glycémie à jeun était de 7,4 mmol/l et le taux de HbA1c était de 6,7%. Le taux de filtration glomérulaire, à 88 ml/min/1,73 m2 était légèrement réduit selon la formule CKD-EPI, ce qui indique le début d’une atteinte rénale. Ces chiffres plutôt défavorables sont renforcés par le mode de vie professionnel et personnel actuel, le patient n’étant guère actif physiquement.

Thérapie

Jusqu’à présent, le traitement s’est concentré sur l’hypertension, la dyslipidémie et l’hyperuricémie. Pour le traitement de l’hypertension, il lui a été prescrit du périndopril/indapamide (10 mg/2,5 mg, 1-0-0) et du bisoprolol (5 mg, ½-0-0). En outre, l’atorvastatine (40 mg, 1-0-0) a été utilisée pour la dyslipidémie et l’allopurinol (300 mg, 1-0-0) pour l’hyperuricémie. Sous atorvastatine, la dyslipidémie présentait un taux de cholestérol total normal et avec un cholestérol HDL typiquement bas. Toutefois, la valeur cible du cholestérol LDL, qui est < 1,8 mmol/l chez les diabétiques, n’est pas encore entièrement atteinte. Le traitement sous allopurinol a permis de bien contrôler l’hyperuricémie.

Compte tenu de l’obésité massive et de la découverte récente du diabète sucré de type 2, les changements suivants ont été apportés à la thérapie : L’inhibiteur SGLT-2 canagliflozine, associé à la metformine (Vokanamet^®, 50 mg/850 mg, 1-0-1), ainsi que le dulaglutide agoniste du récepteur GLP-1 (Trulicity^® Fertigpen, 0,75 mg s.c., une fois par semaine) ont été prescrits pour le traitement du diabète. En outre, la dose de bisoprolol a été augmentée (5 mg, 0-0-1) et du périndopril (10 mg, 1-0-0) a été prescrit pour l’hypertension. Les traitements à l’atorvastatine et à l’allopurinol ont été maintenus. Du pantoprazole (40 mg, 1-0-0) a été prescrit pour les brûlures d’estomac, de la vitamine D3 (12 000 unités, une fois par semaine) pour l’hypertension, et de l’acémétacine en réserve pour les douleurs liées à la goutte.

Le traitement au dulaglutide a dû être arrêté après la première dose en raison d’une intolérance sévère, notamment des nausées et un l’œdème urticaire. En conséquence, la dose de canagliflozine/metformine a été augmentée (150 mg/850 mg, 1-0-1), mais il a fallu y mettre fin en raison de l’apparition de nouvelles nausées et diarrhées. Toutefois, ces effets secondaires ont régressé après réduction de la dose de metformine à 2 x 500 mg, de sorte que le patient est passé à la canagliflozine (Invokana^®, 300 mg, 1-0-0) et à la metformine (500 mg, 1-0-1).

En plus du traitement médicamenteux, un changement de mode de vie a été recommandé, et surtout une réduction des glucides (pâtes, riz et pain) accompagnée de plus d’exercice, si cela est possible au vu des douleurs aux pieds.

Situation actuelle

Le contrôle à six mois a montré, une amélioration de l’ensemble des valeurs mesurées. Ainsi, la pression artérielle systolique et diastolique à 122/80 mmHg (-11/-4 mmHg), et le pouls 64/min (-32/min) avaient nettement baissé. Par rapport à il y a six mois, des améliorations ont également été constatées au niveau de la glycémie à jeun, avec 5,3 mmol/l (-2,1 mmol/l), de l’HbA1c avec 5,6% (-1,1%,) et du DFGe avec 93 ml/min/1,73 m2 (+5 ml/min/1,73 m2). En plus de la thérapie médicamenteuse, le patient avait changé ses habitudes, il fait maintenant du vélo une ou deux fois par semaine pendant une heure et réduit délibérément les glucides lors des repas. Grâce à ces changements, le patient a également perdu 8,5 kg et pèse désormais 111,5 kg.

Auteur PD Dr. Bernhard Hess, spécialiste en néphrologie/médecine interne, Bellariastrasse 38, 8038 Zurich, avec le soutien rédactionnel du Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Le droit d’auteur et la responsabilité du contenu du cas de patient incombent exclusivement à l’auteur.