Le trouble de l’équilibre hydrique le plus fréquent est l’hyponatrémie ; c’est donc aussi le trouble électrolytique le plus fréquent. Les troubles sont variés, allant de légers à mortels. La gravité des symptômes dépend de la rapidité d’évolution, de la durée et de la sévérité de l’hyponatrémie. Le dépistage, mais aussi le traitement de ce trouble électrolytique n’est pas toujours facile.
L’hyponatrémie n’est généralement pas due à une carence en sodium, mais principalement à une perturbation de l’équilibre hydrique de l’organisme. Du point de vue de l’équilibre, la pathogenèse de l’hyponatrémie hypotonique est remarquablement simple : soit on absorbe trop de liquide hypotonique, soit on en élimine trop peu dans l’urine, explique le Dr Cédric Jäger, médecin-chef en néphrologie, Centre universitaire de médecine interne de l’Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, site de Bruderholz [1]. Pour éliminer des quantités significatives d’urine hypotonique, les reins doivent diluer l’urine en absorbant plus de sodium et de potassium que d’eau, maintenir cette dilution et éliminer des quantités suffisamment importantes de solutés non électrolytiques, généralement de l’urée. En conséquence, on peut distinguer quatre mécanismes fondamentaux de l’hyponatrémie à des fins cliniques, poursuit Jäger : absorption élevée d’eau libre, hormone antidiurétique (ADH) élevée, défaut de dilution et faible excrétion de non-électrolytes dissous.
Deux paramètres clés déterminants
L’hyponatrémie est définie par un taux de sodium sérique <135 mmol/l. Lorsque l’hyponatrémie se produit, l’osmolalité plasmatique est d’abord déterminée. Si l’osmolalité plasmatique <275 mOsm/kg, il s’agit d’une hyponatrémie hypoosmolaire. Dans ce cas, l’osmolalité de l’urine doit être déterminée. Lorsque l’osmolalité urinaire <100 mOsm/kg, l’ADH n’est pas active, l’urine est diluée de manière appropriée pour le plasma hypotonique, une polydipsie primaire, une faible absorption de solutés ou une insuffisance rénale peuvent être envisagées. Une osmolalité urinaire ≥100 mOsm/kg indique une ADH active, l’urine est concentrée de manière inappropriée pour un plasma hypotonique. Si c’est le cas, le sodium urinaire (UNa) doit être déterminé. Lorsque l’UNa <20 mEq/l, le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est actif et le volume sanguin artériel efficace (VSAE) est faible. La sécrétion d’ADH est physiologiquement adéquate, une hypovolémie, une insuffisance cardiaque ou une cirrhose peuvent être prises en considération. Avec une UNa >30 mEq/l, le SRAA n’est pas actif et le volume sanguin artériel effectif (VBA) est augmenté. La sécrétion d’ADH est physiologiquement inappropriée. Il en résulte le syndrome d’antidiurèse inappropriée (SIADH), par lequel l’organisme retient les liquides et diminue le taux de sodium en le diluant (Fig. 1) [2].
Un faible apport de solutés est une cause sous-estimée d’hyponatrémie
La plupart des patients souffrant d’hyponatrémie excrètent une urine hypotonique, à l’exception du SIADH. Dans ce cas, le taux d’élimination de l’eau libre dépend du volume d’urine, qui dépend lui-même du taux d’élimination des substances dissoutes. La quantité quotidienne de substances dissoutes à éliminer chez les adultes ayant une alimentation normale est de 500 à 1000 mOsm et se compose d’urée, qui résulte du métabolisme des protéines alimentaires, et d’électrolytes. Si un patient a une charge dissoute quotidienne de 600 mOsm, il éliminera 3 litres d’urine par jour (600 mOsm/200 mOsm/kg) et donc 1,5 litre d’eau sans électrolytes par jour. La probabilité que ce patient devienne hyponatrémique avec un apport quotidien normal de 1,5 litre d’eau est très faible. En revanche, si la charge dissoute quotidienne tombe à 300 mOsm, par exemple en raison d’un apport insuffisant de protéines, l’excrétion quotidienne d’eau sans électrolytes ne serait que de 750 ml. Dans cette situation, il serait nécessaire de limiter la consommation d’eau à environ 750 ml par jour afin d’éviter une hyponatrémie progressive. Enfin, un patient avec une charge dissoute quotidienne de 150 mOsm aurait une excrétion d’eau sans électrolytes quotidienne de 375 ml et deviendrait probablement progressivement hyponatrémique malgré une restriction stricte de l’apport en eau.
Les multiples visages d’une maladie fréquente
La forme extrême de ce phénomène est appelée “potomanie de la bière”. Elle est rare et survient principalement chez les alcooliques qui boivent de grandes quantités de liquides pauvres en électrolytes et consomment peu de protéines, et qui développent une hyponatrémie malgré une capacité de dilution normale de l’urine. Cela a également été décrit chez des patients suivant des régimes extrêmes de perte de poids avec un taux très faible de protéines et un apport élevé en eau (par exemple, un régime “thé et toast”), ce qui est appelé “potomanie sans bière” ou “potomanie de la faim”.
On sous-estime également le fait que la faible absorption de solutés chez les patients souffrant d’autres maladies à l’origine d’une hyponatrémie est un facteur fréquent contribuant à l’hyponatrémie. En particulier, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’insuffisance hépatique chronique sont généralement très restreints en termes de sel et peuvent avoir un appétit limité. De plus, beaucoup de ces patients sont âgés, vivent seuls et sont très limités dans leurs fonctions, ce qui réduit encore leur capacité et leur motivation à préparer des repas nutritifs. Ces patients présentent un défaut de dilution de l’urine, car le volume circulant est épuisé et la sécrétion d’ADH est stimulée. Il a été constaté que nombre de ces patients présentent un défaut de dilution urinaire relativement léger, mais une hyponatrémie disproportionnée et sévère qui résiste de manière inattendue au traitement primaire, à savoir la restriction hydrique. “Potomanie” est un terme impropre dans ce contexte, car les personnes concernées consomment souvent très peu de liquide, soit par choix, soit en raison de la restriction hydrique prescrite.
Veiller à l’apport en protéines dans l’alimentation
Cela pose un problème de gestion difficile, car il existe peu d’autres options thérapeutiques pour ces patients : Les comprimés de sel sont généralement contre-indiqués en raison des œdèmes, le tolvaptan n’est autorisé que pour le traitement aigu jusqu’à un mois et est contre-indiqué en cas de maladie du foie. Les diurétiques de l’anse sont efficaces pour réduire une osmolalité urinaire très élevée, mais généralement jusqu’à 200-300 mOsm/kg et pas en dessous. Des succès anecdotiques ont été obtenus chez ces patients en augmentant l’apport en protéines dans leur alimentation. De cette façon, la formation d’urée, la charge osmolaire quotidienne et donc l’excrétion d’eau libre quotidienne peuvent augmenter. Il est intéressant de noter que cela est physiologiquement équivalent au traitement des patients par l’urée, qui a été utilisée avec succès pour traiter le SIADH.
Il est recommandé de déterminer le taux d’élimination quotidien des solutés chez tous les patients souffrant d’hyponatrémie. Elle peut être déterminée à partir d’un recueil d’urine sur 24 heures : Taux d’excrétion osmolaire (mOsm/jour) = osmolalité de l’urine (mOsm/kg) × volume d’urine (l/jour). Alternativement, l’osmolalité peut être estimée à partir d’une puncture en normalisant l’osmolalité de l’urine à la concentration de créatinine : Taux d’excrétion osmolaire (mOsm/jour) = osmolalité de l’urine (mOsm/kg)/concentration de CR urinaire (mg/dl) × 100. Si le taux d’excrétion osmolaire est <500 mOsm/kg, l’apport en protéines du patient doit être estimé. Cela peut être fait soit directement en évaluant la consommation alimentaire auto-déclarée, soit indirectement à partir de la teneur en urée urinaire mesurée en utilisant une équation d’estimation de l’occurrence de l’azote protéique. Si l’apport en protéines du patient est faible, des mesures visant à augmenter l’apport en protéines doivent être mises en place afin d’augmenter l’excrétion d’eau libre et d’améliorer l’hyponatrémie.
Congrès : FomF Update Refresher 2023
Littérature :
- Dr. med. Cédric Jäger: Elektrolytstörungen – Richtig diagnostizieren und therapieren. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Nephrologie, 26.01.2023.
- Workeneh BT, et al.: Hyponatremia Demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health, 2022;
doi: https://doi.org/10.1053/j.akdh.2022.11.004.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 32–33 (publié le 22.2.23, ahead of print)
