Différences entre les sexes

Les connaissances actuelles sur les différences entre les sexes dans le traitement interventionnel des valves montrent que le parcours des patients atteints de sténose de la valve aortique nécessite une sensibilisation concernant les symptômes, le diagnostic, le choix des prothèses et la gestion du temps de vie chez les femmes. En outre, les prédicteurs et les seuils spécifiques au sexe semblent avoir une incidence sur la mortalité, en particulier dans le cadre du traitement interventionnel de l’insuffisance valvulaire tricuspide.

Démarrer le test CME

“Le cœur des femmes bat différemment” est connu depuis plus d’une décennie dans la recherche sur la santé cardiovasculaire. Aujourd’hui, il est indéniable qu’il existe des différences biologiques, socio-économiques et culturelles entre les sexes et l’on sait également que ces différences peuvent avoir un impact important sur l’évolution de la maladie, le traitement et le pronostic. De bonnes données sur les différences entre les sexes existent déjà dans le domaine des maladies coronariennes et de l’insuffisance cardiaque et sont également promues et priorisées au niveau central dans le cadre de la recherche sur la santé (par exemple, le ministère fédéral de la Santé).

Mais qu’en est-il de la thérapie interventionnelle des valves ? Existe-t-il vraiment des différences notables et, si oui, quelles sont leurs conséquences et comment peuvent-elles être compensées ? L’objectif de cette revue est de résumer les connaissances actuelles sur les différences entre les sexes dans le traitement interventionnel des valves et de mettre en évidence les lacunes qui subsistent.

Quel est le dénominateur commun des différences entre les sexes dans les maladies valvulaires ?

Les maladies valvulaires (MV) font partie des pathologies les plus fréquentes dans le domaine des soins cardiovasculaires, avec une incidence croissante en raison de l’évolution démographique et des options de soins interventionnels de plus en plus nombreuses, même à un âge avancé. Pour de multiples raisons, les femmes atteintes de VHD ont été sous-représentées dans de nombreuses études de lignes directrices [1]. Cela signifie également que toutes nos connaissances en matière de physiopathologie, de diagnostic, de traitement et de résultats se rapportent en grande partie à des populations masculines et ont été jusqu’à présent extrapolées aux patients féminins. Un bon exemple est par exemple l’utilisation et la portée transférée de paramètres comme indicateurs de traitement qui ne sont pas ajustés à la surface corporelle. En raison de la petite taille de l’anatomie féminine, les femmes sont généralement plus symptomatiques au moment du diagnostic (tardif) et peuvent donc avoir un moins bon pronostic. De même, les composantes psychologiques, la perception des rôles et les normes sociales contribuent souvent à un retard de diagnostic et/ou de traitement (figure 1). Cette situation est encore aggravée par le fait que la plupart des médecins qui interviennent dans le parcours de soins sont des hommes, qui attribuent plutôt les symptômes parfois atypiques des patientes à des facteurs psychologiques. Seuls 15% environ des cardiologues et <5% des cardiologues interventionnels sont des femmes, de sorte que le diagnostic et le traitement sont soumis depuis des décennies à un mécanisme de perturbation inconscient.

Sténose de la valve aortique et traitement interventionnel

Bien que la sténose aortique (SA) soit la valvulopathie la plus fréquente dans les pays industrialisés [2] à la fin de l’âge adulte, le diagnostic est toujours considéré comme sous-estimé et, par conséquent, les différences possibles dans l’évolution et le pronostic en fonction du sexe le sont également. Selon les connaissances actuelles, l’incidence de la SA chez les patients âgés (>75 ans) semble être plus élevée pour les femmes que pour les hommes [3]. On sait également que le sexe biologique influence le remodelage cardiaque et la fibrose dans la SA [4] et que les femmes peuvent atteindre un degré de sténose équivalent à celui des hommes avec moins de calcification valvulaire [5] tout en présentant un taux de progression plus rapide. De manière équivalente aux autres maladies valvulaires, les femmes sont souvent plus symptomatiques au moment du diagnostic. Le succès procédural du remplacement valvulaire aortique interventionnel (TAVI) est le même pour les deux sexes, mais les femmes présentent plus souvent des complications vasculaires graves et des hémorragies. L’anatomie étant souvent plus petite et l’espérance de vie plus longue que chez les hommes, il existe également des défis concernant le choix de la valve la plus appropriée (mot-clé patient prosthesis mismatch ; perforations du VG et de l’annulus, obstruction coronaire). Cela est particulièrement important à long terme lorsqu’une nouvelle intervention sur la valve (procédure valve-in-valve) est prévue, c’est pourquoi la planification du traitement devrait idéalement être anticipée. Néanmoins, jusqu’à présent, la mortalité n’est significativement plus élevée que chez les hommes que dans les groupes à risque féminins (mots-clés : fragilité, hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque).

Insuffisance de la valve mitrale et traitement interventionnel

Les valvulopathies mitrales représentent environ un quart des VHD, l’insuffisance mitrale (IM) étant le Vitium dominant [2] avec une incidence croissante au-delà de 75 ans. L’origine rhumatismale et non rhumatismale d’une pathologie de la valve mitrale est plus fréquente chez les femmes de tous les groupes d’âge. Il en va de même pour le prolapsus de la valve mitrale. On a pu constater ici que les femmes, par rapport aux hommes, présentent des voiles plus épais, moins souvent un prolapsus postérieur et moins souvent une morphologie de type flail [6]. Il semble que les différences entre les sexes au niveau de la matrice extracellulaire soient au premier plan, ce qui entraîne plus souvent une morphologie myxomateuse et des pathologies associées. En outre, les femmes sont plus susceptibles de développer une IM fonctionnelle ou secondaire après un infarctus du myocarde ou en cas de maladie coronarienne compromettante, ainsi qu’une calcification marquée de l’anneau valvulaire mitral en cas de maladie dégénérative. Ici aussi, il existe des différences dans le moment du traitement et le pronostic, qui peuvent conduire à de moins bons résultats dans le collectif de patients féminins en cas de traitement ultérieur.

En ce qui concerne l’état des études sur la procédure transcathéter edge-to-edge (TEER), il convient de noter que seulement 36% des patients dans COAPT et seulement 25% des patients dans MITRA-FR étaient de sexe féminin, ce qui soulève des questions quant à la possibilité d’appliquer les résultats des études aux femmes. Par exemple, dans une sous-analyse de l’étude COAPT [7], des différences significatives ont été observées dans les caractéristiques de base : Les femmes étaient plus jeunes que les hommes et présentaient moins de comorbidités, mais leur qualité de vie et leur capacité fonctionnelle étaient déjà réduites au début de l’étude. Bien que TEER ait permis d’améliorer les résultats cliniques par rapport à un traitement médicamenteux seul conforme aux lignes directrices, quel que soit le sexe, l’impact sur le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque a été moins prononcé chez les femmes que chez les hommes au-delà de la première année de traitement. Jusqu’à présent, les études ne s’accordent pas sur les différences entre les sexes en termes d’amélioration clinique, a.e. elles semblent équivalentes pour les femmes et les hommes [8].

Insuffisance valvulaire tricuspide et traitement interventionnel

De la même manière que pour la valve mitrale, on peut diviser ce vitium auriculo-ventriculaire (AV) en étiologies primaires et secondaires. L’insuffisance valvulaire tricuspide (IVT) primaire comprend un grand nombre d’anomalies congénitales et génétiques (par exemple, l’anomalie d’Ebstein, la dysplasie tricuspide et la dégénérescence myxomateuse avec prolapsus de la valve tricuspide qui en résulte) ou de maladies valvulaires acquises (par exemple, endocardite, implication rhumatismale). L’IC secondaire est le plus souvent la conséquence d’une dilatation du ventricule droit ou d’une coaptation incomplète du voile (tethering/tenting). En principe, la variation anatomique des morphologies des valves tricuspides est plus prononcée que pour les autres valves, ce qui rend la répartition par sexe difficile à représenter. Néanmoins, les étiologies spécifiques, y compris les TI congénitales, l’endocardite droite, le cœur carcinoïde et les TI liées à un stimulateur cardiaque, sont plus fréquentes chez les hommes [1]. En revanche, les femmes semblent avoir une prévalence plus élevée d’insuffisance valvulaire tricuspide pertinente [9], qui est également plus rapidement progressive après le diagnostic initial par rapport aux hommes. Dans ce cas, la fibrillation auriculaire semble être un facteur de risque indépendant. Un modèle d’explication possible pourrait être l’anatomie de l’anneau, qui est plus élastique chez les hommes parce qu’il contient plus de myocarde. De plus, chez les femmes, le TI est plus souvent associé à des viatiques du côté gauche, alors que chez les hommes, un dysfonctionnement du VG semble plus souvent en être la cause.

Comme l’issue en cas de TI secondaire est fortement liée aux cardiopathies gauches, cela explique la mortalité globale plus élevée et indépendante du sexe dans cette population. En conséquence, la majorité des patients présentant une IVT pertinente sont considérés comme présentant un risque chirurgical accru et il est rare qu’une opération soit réalisée en cas d’IVT isolée, ce qui a fait naître le besoin d’une intervention sur la valve tricuspide par transcathéter (TTVI) au cours des dernières années. Comme il s’agit d’une procédure interventionnelle relativement récente, les résultats à long terme sont encore attendus. Cependant, les premiers résultats démontrent un succès indépendant du sexe après TTVI en termes de survie, d’hospitalisation, d’état fonctionnel et de réduction de l’IT au cours de la première année, ainsi qu’un avantage de survie par rapport à un traitement médicamenteux seul, tant chez les femmes que chez les hommes [10]. Cela se reflète également dans les résultats actuels à 2 ans, où, malgré les différences étiologiques, les femmes et les hommes présentent des taux de survie égaux après TTVI. Il est toutefois intéressant de noter que les prédicteurs de mortalité semblent être spécifiques au sexe et que la fonction cardiaque droite et le couplage ventricule droit/artériel pulmonaire (TAPSE/mPAP), en particulier, ont une incidence sur la mortalité chez les femmes [11].

Conclusion

En raison de l’évolution démographique, la proportion de valvulopathies nécessitant un traitement va continuer à augmenter dans les années à venir, et donc la proportion de femmes concernées, d’autant plus que leur espérance de vie est plus longue. Les thérapies interventionnelles gagnent du terrain et offrent des options thérapeutiques même pour les patients qui ne peuvent plus être opérés. Il sera indispensable à l’avenir de considérer et d’analyser les parcours des patients, les options thérapeutiques, le moment et l’influence sur le pronostic en fonction du sexe, afin de pouvoir proposer la meilleure thérapie possible. Pour cela, il faut augmenter de manière significative la proportion de femmes dans les essais cliniques et sensibiliser durablement les milieux cliniques à la prévalence et aux symptômes. L’intégration dans la formation médicale continue est une composante intrinsèque de ce processus.

Messages Take-Home

Le parcours du patient dans la sténose valvulaire aortique nécessite une sensibilisation concernant les symptômes, le diagnostic, le choix de la prothèse
Gestion du temps de vie chez les femmes.
Des paramètres ajustés en fonction de la taille ou du sexe peuvent prévenir un diagnostic trop tardif, mais des conclusions valables concernant la transférabilité/le résultat spécifique au sexe nécessitent une plus grande inclusion de femmes dans les études randomisées.
Les prédicteurs et les seuils spécifiques au sexe semblent avoir une incidence sur la mortalité, en particulier dans le cadre du traitement interventionnel de l’insuffisance valvulaire tricuspide.

Littérature :

DesJardin JT, Chikwe J, Hahn RT, et al : Différences et similitudes sexuelles dans les cardiopathies valvulaires. Circ Res 2022 Feb 18 ; 130(4) : 455-473.
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al : Burden of valvular heart diseases : a population-based study, Lancet 368 (2006), 1005-1011.
Toyofuku M, Taniguchi T, Morimoto T, et al. : Sex differences in severe aortic stenosis- clinical presentation and mortality, Circ J 81 (2017) ; 1213-1221, 10.1253/circj.CJ-16-1244.
Treibel TA, Kozor R, Fontana M, et al : Sex dimorphism in the myocardial response to aortic stenosis, JACC Cardiovasc. Imaging 11 (2018) : 962-973.
Aggarwal SR, Clavel MA, Messika-Zeitoun D, et al : Sex differences in aortic valve calcification measured by multidetector computed tomography in aortic stenosis, Circ Cardiovasc. Imaging 6 (2013) : 40-47.
Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, et al : Différences sexuelles dans la morphologie et les résultats du prolapsus de la valve mitrale. Ann Intern Med. 2008 ; 149 : 787-795.
Kosmidou I, Lindenfeld J, Abraham WT, et al : Sex-Specific Outcomes of Transcatheter Mitral-Valve Repair and Medical Therapy for Mitral Regurgitation in Heart Failure. JACC Heart Fail 2021 Sep ; 9(9) : 674-683.
Park SD, Orban M, Karam N, et al. : EuroSMR Investigators. Sex-Related Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Secondary Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2021 Avr 26 ; 14(8) : 819-827.
Singh JP, Evans JC, Levy D, et al : Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999 ; 83 : 897-902.
Scotti A, Coisne A, Taramasso M, et al : Sex-related characteristics and short-term outcomes of patients undergoing transcatheter tricuspid valve intervention for tricuspid regurgitation. Eur Heart J 2023 Mar 7 ; 44(10) : 822-832.
Fortmeier V, Lachmann M, Körber MI, et al : Différences liées au sexe dans les caractéristiques cliniques et la prédiction des résultats chez les patients subissant une intervention de valve tricuspide transcathéter. JACC Cardiovasc Interv 2023 avr 24 ; 16(8) : 909-923.