Pour distinguer l’origine virale de l’angine aiguë des amygdales des causes bactériennes, il est nécessaire de combiner les données anamnestiques, les manifestations cliniques et les résultats de laboratoire. Les critères de Centor et de McIsaac constituent à cet égard un outil de diagnostic utile. En ce qui concerne les options de traitement, il convient de peser soigneusement le pour et le contre de l’utilisation d’antibiotiques.
L’angine tonsillaire est une affection fréquente. L’amygdalite aiguë est majoritairement causée par des agents viraux, plus rarement par des agents bactériens. Une forme virale courante est la mononucléose de Pfeiffer, causée par le virus d’Epstein-Barr (EBV) et également connue sous le nom de mononucléose infectieuse ou d’amygdalite à EBV. Outre l’infection des amygdales, d’autres organes lymphatiques tels que le foie et la rate peuvent être impliqués. Les principaux agents pathogènes de l’amygdalite bactérienne aiguë sont les Streptococcus pyogenes [1]. La mononucléose infectieuse est très fréquente dans le monde.
L’indice des lymphocytes et des leucocytes est très significatif
Dans le cas d’une origine associée à l’EBV, 98% des patients concernés présentent la triade classique de symptômes : amygdalopharyngite, fièvre et gonflement des ganglions lymphatiques cervicaux [1]. Selon le guide s2k, les amygdales d’origine virale, contrairement aux amygdalites streptococciques, se caractérisent par la présence de plaques plutôt que de lambeaux sur les amygdales [1]. De plus, le gonflement des ganglions lymphatiques du cou est palpable non seulement en avant, mais aussi généralement en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sur le plan immunopathologique, les amygdalites virales sont typiquement associées à une réaction inflammatoire lymphocytaire, tandis que les amygdalites bactériennes sont associées à une inflammation granulocytaire [1]. La procédure de diagnostic comprend, outre l’inspection clinique, une sérologie EBV, un index lymphocytaire-leucocytaire et un frottis, incluant éventuellement un test rapide de dépistage du streptocoque A. Le test de dépistage du streptocoque A est effectué par un laboratoire spécialisé. La détermination de l’indice lymphocytaire-leucocytaire est une méthode très révélatrice, explique le Dr Nikos Kastrinidis, chef de clinique à la Clinique d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie faciale de l’Hôpital universitaire de Zurich [2]. Si le rapport entre le nombre de lymphocytes et le nombre de leucocytes >est de 0,35, le diagnostic de la mononucléose infectieuse peut être posé avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 100%. Un frottis bactérien est utile dans les cas peu clairs et résistants aux traitements. En cas d’infection EBV suspectée ou confirmée, un traitement symptomatique est recommandé, incluant le repos physique, l’hydratation, l’analgésie et l’antipyrésie. Le guide s2k propose l’ibuprofène et le paracétamol comme anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). En ce qui concerne le paracétamol, qui est contre-indiqué en cas d’atteinte hépatique, le Dr Kastrinidis indique que l’infection affecte souvent le foie, raison pour laquelle les tests hépatiques devraient être systématiquement effectués [2,3]. En cas d’évolution grave, une échographie de l’abdomen peut être utile, pour exclure une hyperplasie de la rate.
Dans quels cas prescrire des antibiotiques ?
L’angine streptococcique a généralement une évolution bénigne avec une amélioration spontanée en une semaine, et une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire, selon le Dr Kastrinidis. Si des antibiotiques sont utilisés, ils peuvent l’être de manière différée, par exemple en cas d’aggravation des symptômes ou d’absence d’amélioration dans les 72 heures. Un article de synthèse a été publié l’année dernière sur la question de savoir dans quels cas un traitement antibiotique est utile [4]. Les critères de Centor et de McIsaac peuvent être utiles pour évaluer s’il s’agit ou non d’une angine à streptocoques positifs, c’est-à-dire d’une amygdalite bactérienne ( figure 1). Il est possible de calculer un score qui indique la probabilité de détecter un streptocoque positif dans un frottis. Les auteurs de l’article de synthèse proposent un traitement par antibiotiques (p. ex. pénicilline) en fonction de l’état du patient ou de l’aggravation des symptômes lorsque le score >2 du Centor-Score ou du McIsaac-Score est atteint. Le Dr Kastrinidis indique que les personnes atteintes atteignent très souvent cette valeur seuil et que, dans ces cas, la détection de bactéries potentiellement tonsillo-pathogènes par culture bactérienne ou test rapide est utile pour confirmer le diagnostic [2]. Si cette valeur de cut-off est inférieure à 2, un frottis peut être trompeur, car plusieurs centaines d’espèces bactériennes et virales différentes sont présentes dans la sphère ORL et il peut être difficile de distinguer clairement les germes commensaux des germes (potentiellement) pathogènes [1].
Les avantages d’une antibiothérapie doivent être soigneusement mis en balance avec ses inconvénients potentiels, notamment les effets secondaires et le risque de développement d’une résistance bactérienne [1]. Si l’on opte pour un traitement antibiotique, l’amoxicilline et l’ampicilline doivent être évitées en raison du risque élevé d’exanthème médicamenteux, et la clindamycine (Dalacin®) peut être utilisée à la place [1,2]. Avec un traitement adéquat, la plupart des patients ne présentent plus de symptômes en moins de 48 heures. Si ce n’est pas le cas, l’observance du traitement et le diagnostic doivent être vérifiés. Un prélèvement de gorge après la fin du traitement antibiotique n’est utile que chez les patients présentant des facteurs de risque (par exemple, antécédents de fièvre rhumatismale aiguë).
Littérature :
- Ligne directrice S2k 017/024 : Traitement des maladies inflammatoires des amygdales palatines – amygdalite, www.awmf.org
- Kastrinidis N : Le traitement des affections ORL les plus courantes dans la pratique de la médecine générale. Dr Nikos Kastrinidis. FOMF 13-16.05.2020, livestream.
- Compendium suisse des médicaments, www.compendium.ch
- Hofmann Y, et al. : Il est temps de changer de paradigme. Traitement de l’angine streptococcique. Swiss Med Forum 2019 ; 19(2930) : 481-488.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(10) : 55-56
