Dans un atelier du congrès du CMPR de cette année à Lucerne, les intervenantes KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurich, et Dr. med. Elisabeth Bandi-Ott, UniversitätsSpital Zürich, se sont penchées sur le problème des douleurs chroniques du bas-ventre. Une approche multidisciplinaire est souvent nécessaire pour évaluer et traiter les femmes concernées.
(ee) “Les causes gynécologiques les plus fréquentes des douleurs chroniques du bas-ventre sont l’endométriose et les infections chroniques, notamment celles dues à la chlamydia”, a déclaré KD Dr. Stephanie von Orelli. Bien que les causes soient souvent gynécologiques, des problèmes gastro-intestinaux, musculo-squelettiques et neurologiques peuvent également être à l’origine des douleurs (tableau 1). Plusieurs études menées dans les années 80 ont en outre montré que les femmes souffrant de douleurs abdominales étaient plus souvent victimes d’abus psychologiques et sexuels.
“Pour que nous puissions répondre aux besoins de ces femmes, une approche multidisciplinaire est nécessaire”, a souligné le Dr von Orelli. Elle a également présenté le formulaire “Pelvic Pain Assessment”, un questionnaire de dix pages destiné aux patientes et permettant d’évaluer précisément les douleurs et autres symptômes (https://healthcare.utah.edu/womenshealth/documents/new/pelvic-pain-questionnaire.pdf). Ce questionnaire n’est guère utile au quotidien, mais il peut aider la femme à décrire et à délimiter plus précisément ses douleurs dans certains cas.
L’endométriose : une cause fréquente de stérilité
Dans l’endométriose, les glandes endométriales et le stroma sont situés en dehors des limites anatomiques de l’endomètre, le plus souvent dans le petit bassin. On distingue plusieurs formes d’endométriose : la forme infiltrante diffuse, la forme focale et la forme pseudo-kystique. Le symptôme le plus typique est une douleur cyclique qui augmente au fil des mois et des années (tableau 2). L’endométriose est en outre une cause fréquente de désir d’enfant inassouvi : 21 à 47% des patientes stériles souffrent de cette maladie. On estime que 1 à 5 % des femmes souffrent d’endométriose, et que ce chiffre atteint 8 à 12 % chez les femmes en âge de procréer. Cependant, environ 30 à 50% des femmes concernées ne présentent aucun symptôme clinique. Si une femme a une parente au premier degré atteinte d’endométriose, son risque de développer la même maladie est multiplié par 7.
La pathogenèse de l’endométriose n’est pas claire. Deux théories sont au premier plan : la théorie de la disparition ou de l’abandon, et la théorie de l’abandon. Théorie de l’implantation (transfert de cellules endométriales par menstruation rétrograde, dysfonctionnement tubaire, chirurgie ou lymphogène/hématogène) et théorie de la métaplasie du cœlome (nouvelle formation de cellules endométriales en tant que produits de différenciation de cellules coelomiques métaplasiques).
Quatre niveaux de gravité
Une laparoscopie et une histologie sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif d’endométriose. Une IRM pelvienne n’apporte généralement pas grand-chose, mais elle est parfois utile pour clarifier un éventuel blocage des uretères. L’aspect des foyers d’endométriose est très varié et dépend de l’organe concerné. Dans l’endométriose péritonéale, on peut distinguer les foyers précoces et actifs des foyers avancés et des lésions brûlées et “guéries”. Des endométriomes ou des “kystes chocolat” (kystes remplis de sang) se forment souvent sur l’ovaire, tandis que dans l’espace de Douglas et dans les ligaments sacro-utérins, il s’agit plutôt de modifications nodulaires bien installées. L’adénomyose est une forme particulière d’endométriose dans laquelle les glandes endométriales se trouvent dans le myomètre – cette forme ne peut être traitée que par une hystérectomie. Selon le score révisé de l’American Society for Reproductive Medicine (score rASRM), l’endométriose est classée en quatre niveaux de gravité, du stade I (endométriose minimale) au stade IV (endométriose sévère).
Avant de planifier un traitement, il convient de discuter de l’objectif : La patiente souhaite-t-elle tomber enceinte ? Ou l’absence de douleur est-elle plus importante pour eux ? La première priorité est l’ablation chirurgicale de tous les foyers si possible ; cette mesure augmente également les chances de grossesse ultérieure. Les options thérapeutiques médicamenteuses sont l’administration d’anticonceptionnels hormonaux en cycle long, les progestatifs oraux (Visanne® 2 mg/j sans interruption) et la prévention des récidives avec des analogues de la GnRH, surtout avant une grossesse planifiée.
La pose d’un stérilet hormonal (Mirena® DIU) permet également de réduire la douleur. Les endométriomes ovariens diagnostiqués par échographie vaginale doivent être enlevés chirurgicalement – un traitement médicamenteux seul ne permet pas de les éliminer.
Cystite interstitielle (syndrome douloureux de la vessie)
Une maladie relativement fréquente mais peu connue chez nous est la cystite interstitielle ou “bladder pain syndrome”. Elle est définie comme une douleur, une pression et un inconfort dans la région de la vessie, accompagnés d’autres symptômes urinaires (tableau 3), pendant au moins six mois et après avoir exclu une infection ou une autre cause identifiable. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion et il existe déjà de nombreux groupes de soutien de personnes atteintes aux États-Unis.
Un examen d’urine, y compris une analyse de l’urine, est effectué pour clarifier la situation. Kult, un frottis de chlamydia, une détermination de l’urine résiduelle et éventuellement un bilan urodynamique. En cas d’hématurie, une cystoscopie avec cytologie est effectuée afin d’exclure une tumeur maligne. Il n’existe pas de traitement causal. Il faut essayer d’atteindre un état qui soit supportable pour les personnes concernées en utilisant différentes modalités de traitement :
- Entraînement de la vessie avec protocole pour augmenter progressivement le remplissage de la vessie ; au début, au moins 45 minutes d’intervalle entre les mictions, puis augmenter chaque semaine de 15 à 30 minutes.
- Physiothérapie, rééducation du plancher pelvien, relaxation musculaire avec biofeedback
- Injection d’anesthésiques locaux
- les antidépresseurs, par exemple l’amitryptiline ou les ISRS
- Antihistaminiques oraux (Atarax®), 25-50 mg le soir
- Antidouleurs
Maladie inflammatoire du bassin
La “Pelvic inflammatory disease” touche le plus souvent les jeunes femmes de moins de 25 ans. L’infection à chlamydia est souvent asymptomatique, mais elle peut aussi entraîner une infection chronique avec des douleurs (urétrite, endométrite, périhépatite) et une stérilité subséquente. Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire, c’est pourquoi le diagnostic nécessite un prélèvement cellulaire du col de l’utérus, de l’urètre ou de la trompe. L’agent pathogène est détecté par PCR ou LCR, la sérologie n’est pas fiable.
Le traitement consiste en l’administration de tétracyclines (tableau 4) et de macrolides pendant la grossesse.
L’hospitalisation est indiquée en cas de mauvaise observance, d’intolérance au traitement per os, de grossesse, de mauvais état général et de formation d’abcès, ainsi que pour exclure les situations d’urgence chirurgicale. “En matière de prévention, je recommande à toutes les femmes d’utiliser des préservatifs lorsqu’elles ont un nouveau partenaire”, a rappelé le Dr von Orelli, “car la pilule seule n’offre aucune protection contre les infections”.
Source : Module Gynécologie, 16e Journée de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR), 26 juin 2014, Lucerne
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(8) : 42-44
