Les patients atteints de SEP doivent être informés à un stade précoce des troubles urinaires possibles et fréquents. Il convient de sensibiliser les médecins traitants à ce problème afin qu’un diagnostic et un traitement adéquats puissent être mis en place à temps et que les complications puissent ainsi être évitées. Un trouble de la marche est un bon critère d’entrée pour un examen urologique. Les objectifs du traitement d’un trouble vésical dans la SEP sont d’assurer une vidange périodique et complète de la vessie, de traiter ou de maîtriser l’hyperactivité vésicale/l’incontinence, de protéger le haut appareil urinaire et d’éviter les complications, notamment les infections urinaires. Les infections urinaires récurrentes dans la SEP favorisent la progression de la SEP ; la prévention des infections urinaires signifie donc une prévention des poussées ou de la progression.
La sclérose en plaques (SEP), maladie inflammatoire chronique du système nerveux central, est la maladie neurologique la plus fréquente chez les jeunes adultes. Les dernières décennies ont été marquées par une énorme progression des connaissances sur l’étiologie et l’immunopathogénèse de la maladie. Ces nouvelles connaissances ont abouti à des options de traitement à orientation immunologique désormais bien établies.
Outre les troubles de la motricité, des nerfs crâniens, les symptômes neuropsychologiques et la douleur, les déficits fonctionnels végétatifs tels que les troubles de la fonction urinaire ou l’incontinence urinaire limitent particulièrement la qualité de vie des personnes concernées. Ces troubles provoquent des complications et influencent négativement d’autres symptômes de la maladie, tels que la spasticité et la fatigue.
Symptômes de l’appareil urinaire : presque tous les patients atteints de SEP sont concernés
Les symptômes urinaires sont déjà le symptôme initial de la maladie chez 15% des personnes concernées, et 80% présentent des troubles mictionnels au cours de la maladie. Après dix ans de maladie, presque tous les patients sont atteints de troubles urinaires [1]. En cas de troubles de la marche existants, on peut supposer un dysfonctionnement de la vessie. Les troubles de la fonction vésicale et l’incontinence urinaire réduisent considérablement la qualité de vie des personnes concernées. Les symptômes de la maladie sous-jacente et de la fonction urinaire peuvent alors s’influencer et se renforcer mutuellement, comme par exemple le renforcement réciproque de la spasticité de la vessie et des membres.
Les troubles de la fonction vésicale au stade précoce de la SEP se manifestent souvent par des troubles du stockage de l’urine, qui peuvent être regroupés sous le complexe de symptômes de la vessie hyperactive avec ou sans incontinence d’urgence concomitante. Les troubles de la fonction vésicale dans la SEP avancée se manifestent de plus en plus sous la forme d’un trouble combiné du stockage et de la vidange, une rétention urinaire s’ajoutant aux symptômes d’hyperactivité vésicale. En cas de troubles de la fonction vésicale non maîtrisables par des moyens conservateurs dans le cadre d’une SEP très avancée et d’un appareil urinaire décompensé sur le plan fonctionnel et morphologique, il n’est pas rare de se demander si et quand une dérivation urinaire est indiquée.
Complications des troubles de l’appareil urinaire
Les complications de la SEP dans les voies urinaires inférieures et supérieures sont fréquentes. Les infections urinaires surviennent régulièrement chez environ un tiers des patients, le risque augmentant en fonction de la présence d’urine résiduelle, du sexe (42% chez les femmes contre 17% chez les hommes), de la présence d’un cathéter à demeure et d’une pression vésicale élevée due à un détrusor hyperactif. Les lésions du bas appareil urinaire, telles que l’épaississement de la paroi vésicale, les trabécules ou les diverticules, surviennent chez jusqu’à 30% des patients.
L’incidence du cancer de la vessie est également plus élevée dans la SEP que dans la population générale, en particulier en cas de cathéter permanent en place et d’immunosuppression. Le tractus urinaire supérieur peut également être affecté par des complications : Infection du haut appareil urinaire chez 8% des patients, dilatation du haut appareil urinaire dans 8% des cas, reflux vésico-urétéral dans 5% des cas et urolithiase dans 2 à 11% des cas [2]. Les principaux facteurs de risque de complications dans le haut appareil urinaire sont la durée de la maladie, une sonde à demeure en place, des contractions du détrusor non inhibées et de grande amplitude ou une pression du détrusor élevée en permanence. Les facteurs de risque secondaires sont la dyssynergie détrusor-sphincter, l’âge supérieur à 50 ans et le sexe masculin.
Lésion de la voie pyramidale et trouble de la vessie
La relation entre la lésion de la voie pyramidale et les troubles de la vessie dans la SEP est remarquable. Une lésion de la voie pyramidale est corrélée à des symptômes urinaires irritatifs, à des troubles fonctionnels de l’appareil urinaire et aux résultats urodynamiques d’une vessie hyperactive et d’une dyssynergie détrusor-sphincter. Des lésions morphologiques du bas et du haut appareil urinaire sont également associées à la voie pyramidale [3–6].
Un trouble de la marche souvent associé à une lésion de la voie pyramidale dans la SEP est donc un bon critère d’entrée pour un examen urologique et on peut également soumettre à un examen urologique des patients jusque-là asymptomatiques sur le plan urologique. L’évaluation et le traitement des troubles urinaires liés à la SEP visent à préserver ou à rétablir la qualité de vie et à éviter les complications.
Premières évaluations et thérapie comportementale
Les symptômes urinaires de la SEP suscitent souvent l’incertitude du neurologue quant au diagnostic et au traitement nécessaires. Avant de procéder à une évaluation et à un traitement, il convient de s’enquérir du degré de souffrance et de déterminer individuellement le souhait d’une thérapie. Les pierres angulaires du diagnostic initial sont le protocole de prise de boisson et de miction, y compris la documentation des épisodes d’incontinence urinaire, le diagnostic urinaire, l’échographie de l’appareil urinaire et l’urodébitmétrie avec détermination de l’urine résiduelle.
Des mesures comportementales simples constituent la base de la thérapie : elles comprennent l’adaptation de la quantité de boisson, la miction à intervalles fixes ou sur demande d’une personne auxiliaire et des exercices du plancher pelvien favorisant et maintenant la continence.
Diagnostic plus poussé
Si l’entraînement comportemental et le traitement symptomatique ne permettent pas d’obtenir la continence ou si un traitement chirurgical est prévu, il est recommandé de procéder à une évaluation plus approfondie, y compris à un examen neurologique, neurophysiologique et urodynamique dans un centre spécialisé. Le trouble vésical après une paraplégie a valeur de modèle dans la classification du type de trouble en fonction du niveau de paralysie. Cependant, dans les maladies neurodégénératives telles que la SEP, les troubles de la fonction urinaire sont plus complexes et évolutifs. La classification du dysfonctionnement de l’appareil urinaire détermine toutefois ici aussi la stratégie à adopter pour rétablir un stockage et une évacuation de l’urine aussi physiologiques que possible.
L’examen neurologique permet d’évaluer le déficit neurologique au niveau mental, sensoriel et moteur. L’état mental comprend les aspects de l’attention, de la compréhension, de l’orientation, de la mémoire et de l’activité ; il est important pour l’établissement du diagnostic et les options thérapeutiques à choisir. L’étude des fonctions sensorielles comprend l’examen des dermatomes pertinents en termes de sensibilité au toucher et à la douleur. La perte des fonctions sensorielles peut indiquer le niveau d’une lésion neurologique. L’état moteur évalue la force musculaire, le tonus musculaire, les mouvements musculaires anormaux et les signes de dénervation.
La mobilité du patient est également importante pour le choix du traitement. La capacité de contraction et de relaxation volontaires du sphincter urétral et anal indique une innervation motrice normale du plancher pelvien. En combinaison avec l’examen du tonus du sphincter anal, il est possible de conclure sur la localisation de la lésion. Les réflexes pelviens testent l’intégrité des segments de la moelle épinière, par exemple le réflexe bulbo-caverneux teste les segments S2-4 et le nerf pudendal. Un test de provocation à l’eau glacée au début de l’examen urodynamique permet de détecter un déficit neurologique au niveau de la moelle épinière ou suprapontin.
Examen urodynamique
Le concept thérapeutique est élaboré sur la base de l’examen vidéo-urodynamique, qui permet de classer le dysfonctionnement en trouble du stockage, de la vidange ou en trouble combiné du stockage et de la vidange. L’examen urodynamique révèle des résultats normaux chez jusqu’à 34% des patients symptomatiques. Les observations urodynamiques les plus fréquentes sont l’hyperactivité du détrusor (65%), l’hypoactivité du détrusor (25%), la compliance limitée (2-10%) et la dyssynergie détrusor/sphincter (35%). L’association de plusieurs résultats urodynamiques est fréquente, comme l’hyperactivité du détrusor et la dyssynergie détrusor/sphincter dans 43 à 80% des cas. Les résultats urodynamiques évoluent avec le temps : 55% des patients présentent des modifications de la capacité vésicale, de la contractilité, de la pression du détrusor et de la compliance lors de mesures répétées. En revanche, la dyssynergie détrusor/sphincter reste généralement constante à 60% [1].
Objectifs de la thérapie
D’un point de vue thérapeutique, les objectifs suivants se posent :
- Assurer une vidange périodique et complète de la vessie
- Traitement ou maîtrise de l’hyperactivité vésicale/incontinence
- Protection du tractus urinaire supérieur
- éviter les complications, en particulier les infections urinaires, car les infections urinaires récidivantes peuvent favoriser la progression de la SEP La prévention des infections urinaires dans la SEP signifie donc également la prévention des poussées ou de la progression [7].
Il s’agit de développer un concept viable pour chaque patient individuel et, en cas de troubles combinés du stockage et de la vidange, de traiter les deux composantes.
Médicaments, cathétérisme, neuromodulation sacrée ou chirurgie
Lors du traitement anticholinergique d’une vessie hyperactive, il convient de tenir compte des interactions avec une médication préexistante et de privilégier les agents n’ayant pas ou peu d’effets secondaires sur le système nerveux central (chlorure de trospium, darifénacine). Une alternative consiste à utiliser des bêta-3-mimétiques (Mirabregon). En cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance, l’injection de toxine botulique dans le détrusor peut être envisagée [8]. Le traitement médicamenteux des troubles sphinctériens de l’évacuation comprend l’utilisation d’alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine) et d’antispastiques (lioresal, dantrolène, tizanidine).
La méthode de choix en cas de troubles de la miction et d’urine résiduelle >50% de la capacité fonctionnelle de la vessie est l’auto-sondage intermittent. Les conditions préalables dépendantes du patient sont la motivation pour la procédure, une fonction manuelle suffisante et la vision nécessaire. L’enseignement spécialisé, l’entraînement à la technique et les conseils sur les modèles de cathéters et les dispositifs spéciaux par des experts en soins spécialement formés sont des facteurs de réussite importants. Une fois l’apprentissage réussi, l’auto-sondage peut faciliter la vidange de la vessie pendant des années, avec peu de complications et d’infections. Pour les femmes et les hommes, cela permet d’atteindre une très bonne qualité de vie. Si l’auto-sondage n’est pas possible, une stimulation vibratoire sus-pubienne peut également être utile comme déclencheur de la miction [9].
La neuromodulation sacrée peut être utilisée pour traiter les troubles du stockage et de la vidange de l’urine. Cette méthode devrait être proposée aux patients présentant des symptômes d’urgence et d’incontinence par impériosité, ainsi qu’aux patients souffrant de rétention urinaire en cas de dyssynergie détrusor/sphincter [10,11]. En cas de SEP avancée avec un appareil urinaire décompensé tant sur le plan fonctionnel que morphologique, des procédures chirurgicales telles que l’augmentation de la vessie [12] ou la dérivation urinaire peuvent être envisagées [13,14].
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