Dysphagie - estomac inversé

L’estomac inversé, également appelé estomac thoracique, est relativement rare. La plupart du temps, les personnes âgées sont concernées, mais pas exclusivement. Il faut souvent beaucoup de temps pour établir le bon diagnostic et mettre en place un traitement approprié. Comme les autres hernies para-œsophagiennes, l’estomac inversé nécessite une intervention chirurgicale.

De nombreuses maladies à l’origine de la dysphagie ont déjà été abordées. L’estomac inversé peut être une autre cause, certainement moins fréquente, de cette symptomatologie. Cette modification représente la forme la plus prononcée de hernie para-œsophagienne, qui a déjà été documentée dans cette série. La cause de la luxation gastrique est une faiblesse de l’appareil ligamentaire de la jonction gastro-œsophagienne.

L’estomac inversé est défini comme une hernie subtotale ou totale de l’estomac dans le médiastin postérieur [3,7]. La symptomatologie, généralement chez les patients âgés, est relativement peu spécifique, ce qui fait que le diagnostic correct ne peut souvent être posé que tardivement. L’essoufflement, la sensation de plénitude, la régurgitation et la sensation de pression rétrosternale peuvent également indiquer des changements physiologiques liés à l’âge. Environ 30% des personnes atteintes présentent une anémie ferriprive, due à des troubles de l’absorption et à des hémorragies chroniques des muqueuses, ainsi que des syncopes comme symptômes primaires. Dans les cas extrêmes, l’intestin grêle, le côlon ou d’autres organes peuvent également hernier et former l’entérothorax [1,4,9,10]. Les hémorragies et le volvulus aigu avec obstruction et perforation peuvent également déclencher la symptomatologie de l’abdomen aigu.

Cependant, l’estomac inversé n’est pas une maladie limitée à l’âge adulte. Des publications sur des cas néonataux montrent que le volvulus intrathoracique de l’estomac peut également survenir dans la petite enfance [2]. Les nouveau-nés concernés se distinguent immédiatement après la naissance par une insuffisance respiratoire, et l’échographie révèle un déplacement des organes abdominaux vers l’intrathoracique [6]. L’incidence est d’environ 1/2000-5000. Les garçons sont deux fois plus touchés que les filles. Avec plus de 90% des cas, le côté gauche domine nettement le côté droit.

Des radiographies du thorax en deux plans montrant une accumulation d’air rétrocardiaque, et parfois des sécrétions visibles, indiquent une hernie gastrique. Dans l’entérothorax, les anses intestinales contenant de l’air peuvent également être délimitées. L’imagerie par contraste oral du tractus gastro-intestinal met en évidence l’estomac thoracique [5]. Elle fournit des informations sur la relation de position entre l’œsophage, le cardia et l’estomac et sur la situation fonctionnelle de l’entrée et de la sortie du produit de contraste. Cet examen est indispensable pour la planification de l’opération.

Les examens tomodensitométriques visualisent avec certitude la mauvaise position de l’estomac à la fois dans les scanners axiaux et les reconstructions 2D [8]. L’avantage de la TDM est le contraste oral préalable avec un produit de contraste positif (sulfate de baryum) ou avec de l’eau (hydro-TDM), ce qui permet de dilater l’estomac et d’obtenir une meilleure délimitation et une évaluation fonctionnelle.

Par IRM , la visualisation de l’anomalie de position de l’estomac ne pose pas non plus de problème, la méthode garantit l’absence d’exposition aux radiations, mais a un temps d’examen plus long avec une sensibilité accrue aux artefacts respiratoires.

Études de cas

L’étude de cas 1 documente un estomac inversé chez une patiente de 68 ans, présentant une rotation typique de 180°. Dans les trois reconstructions coronales 2D sélectionnées à titre d’exemple, l’œsophage d’alimentation, le corps de l’estomac et la sortie de l’estomac peuvent être facilement délimités (Figures 1A à 1D). Elle s’est plainte d’une sensation de pression rétrosternale et de douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen. Une cholécystolithiase a également été détectée (non documentée par l’image ici).

L’étude de cas 2 montre, à titre de comparaison, un estomac thoracique rétrocardiaque avec une grande brèche diaphragmatique chez une patiente de 62 ans ne répondant pas aux critères de l’upside-down (Fig. 2).

Dans l’exemple 3, également à titre de comparaison, on peut voir un état après résection partielle de l’œsophage pour un carcinome avec remontée de l’estomac (hydro-CT). Par rapport aux deux premiers cas, la position de la partie intrathoracique de l’estomac est différente (IRM, Fig. 3A). Malheureusement, lors d’un contrôle par scanner effectué un an plus tard, un épanchement pleural droit et des filiations hépatiques ont également été attestés chez ce patient de 61 ans (fig. 3B et C).

Messages Take-Home

L’estomac inversé représente la forme la plus prononcée de hernie para-œsophagienne.
Il s’agit d’une hernie subtotale ou totale de l’estomac malrouté dans le médiastin postérieur.
Outre les cas asymptomatiques, l’essoufflement, la sensation de plénitude, la régurgitation et la sensation de pression rétrosternale peuvent déterminer la symptomatologie clinique.
Les hémorragies chroniques des muqueuses et les troubles de l’absorption entraînent parfois une carence en fer.
Ce changement peut se produire dans tous les groupes d’âge.
Sur le plan de l’imagerie radiologique, les examens radiologiques ou la tomodensitométrie, toujours avec contraste oral, offrent de bonnes conditions de détection.

Littérature :

Abboud B, et al : Infarctus intrathoracique du colon transverse et du petit intestin chez un patient atteint d’une hernie diaphragmatique traumatique. Rapport de cas et revue de la littérature. J Med Liban 2004 ; 52(3) : 168-170.
Bawa M, et al. : Un cas de “ventre à l’envers”. Hernie 2012 ; 16(4) : 489-492.
Elzarek A, et al : Colon dans la poitrine : une dextro-cardiopathie incidente : un rapport de cas. Case Reports Medicine 2015 ; 94(6) : e507.
Geissler B, Schäfer P, Anthuber M : Estomac inversé et estomac thoracique. Diagnostic, indication de l’opération et technique. CHAZ 2019 ; 20 (3) : 143-147.
Gupta A, et al : L’estomac intrathoracique congénital peut être géré en toute sécurité par laparoscopie. Pediatr Surg Int 2020 ; 36(2) : 165-169.
“Hernie diaphragmatique congénitale”, https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8675970/4958922/kongenitale+zwerchfellhernie, (dernière consultation 13.01.2023)
German Medical Science, www.egms.de, (dernière consultation 13.01.2023)
Jain V, et al : Estomac intrathoracique transféré : évaluation fonctionnelle. Afr J Paediatr Surg 2012 ; 9(3) : 210-216.
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Munteanu AC, Munteanu M, Surlin V, Dilof R. Upside – down stomach and hiatal hernia. Chirurgia (Bucur) 2012 ; 107(3) : 399-403.