L’évaluation de la maladie coronarienne (MC) est un facteur important d’augmentation des coûts de la santé, en raison de la fréquence de la MC et de l’incertitude résiduelle souvent présente après la réalisation d’un test diagnostique. Il est donc important d’être conscient des avantages, des limites, des coûts et des risques des différentes méthodes et de ne pas additionner ces modalités d’évaluation, mais de les choisir de manière ciblée.
L’évaluation de la maladie coronarienne (MC) est un facteur important d’augmentation des coûts de la santé, en raison de la fréquence de la MC et de l’incertitude résiduelle souvent présente après la réalisation d’un test diagnostique. Il est donc important d’être conscient des bénéfices, des limites, des coûts et des risques des différentes méthodes telles que l’électrocardiogramme (ECG), l’ergométrie, l’échocardiographie de stress, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par radionucléides de perfusion myocardique (tomographie par émission de photons uniques [SPECT] ou tomographie par émission de positons [PET]) et l’angiographie coronaire, et de ne pas additionner ces modalités d’évaluation, mais de les choisir de manière ciblée. L’objectif est, d’une part, d’établir un diagnostic aussi précis que possible et, d’autre part, de surveiller le traitement et, idéalement, d’établir un pronostic. Alors que l’ergométrie a perdu de son importance dans le diagnostic de la maladie coronarienne, le scanner cardiaque a pris de plus en plus d’importance et est probablement la méthode d’évaluation la plus complète pour le diagnostic et le pronostic avec l’angiographie coronarienne. L’IRM cardiaque de stress et l’échocardiographie de stress, ainsi que la TEMP/TP de perfusion myocardique, sont aujourd’hui les méthodes les plus importantes pour la visualisation et la quantification de l’ischémie. Pour choisir la méthode de dépistage appropriée, il faut tenir compte non seulement de la probabilité pré-test du patient, mais aussi de facteurs tels que la disponibilité et l’expertise locales ainsi que les caractéristiques individuelles du patient.
La maladie coronarienne ou ses conséquences restent l’une des principales causes de décès dans le monde. Un diagnostic précis est donc essentiel. Lorsque l’on soupçonne une maladie coronarienne, il faut en connaître la définition exacte. Selon les directives de l’ESC (European Society of Cardiology), la maladie coronarienne est un processus pathologique caractérisé par une accumulation de plaques d’athérosclérose dans les artères épicardiques, obstructives et non obstructives [1]. Cette définition montre déjà que le diagnostic de la maladie coronarienne est difficile, car il devrait couvrir les changements obstructifs et non obstructifs. Dans ce qui suit, nous nous limiterons aux tests diagnostiques permettant d’évaluer l’IC obstructive. Pour évaluer une suspicion de maladie coronarienne, nous disposons de tests anatomiques tels que la tomodensitométrie (TDM) des coronaires ou l’angiographie coronaire, ainsi que de tests fonctionnels tels que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cœur et l’échocardiographie de stress, la scintigraphie de perfusion myocardique (SPECT), l’examen par tomographie par émission de positrons (TEP) ou l’angiographie coronaire avec mesure de la réserve de flux intravasculaire. Chacune de ces méthodes a ses avantages et ses inconvénients. Les coûts des soins de santé sont de plus en plus limités, ce qui nous oblige à ne pas additionner les méthodes d’évaluation existantes, mais à les choisir de manière ciblée. L’objectif serait de trouver un moyen d’atteindre le plus rapidement possible l’objectif, qui soit peu contraignant pour le patient et significatif en termes de diagnostic et de pronostic. Nous allons tenter d’expliquer ci-dessous les étapes de clarification recommandées aujourd’hui.
Suspicion de maladie coronarienne
Aujourd’hui, les directives pour l’évaluation d’une maladie coronarienne présumée ont changé dans la mesure où les symptômes, l’électrocardiogramme (ECG) et le laboratoire sont d’abord évalués et que l’ergométrie n’est plus recommandée comme test de première ligne. Selon les directives actuelles, l’évaluation comprend un ECG à 12 dérivations et une échocardiographie de repos pour la stratification du risque et le diagnostic [1]. L’ECG peut être normal en cas de coronaropathie, mais peut également montrer des ondes Q ou des troubles de la conduction comme un bloc de branche gauche ou un bloc AV et/ou des modifications dynamiques de la repolarisation. L’échocardiographie permet d’évaluer non seulement la diminution de la fraction d’éjection et/ou les troubles régionaux de la motilité de la paroi, mais aussi la fonction diastolique et la fonction valvulaire. L’ergométrie a toujours une grande valeur pour évaluer la capacité à l’effort, clarifier les symptômes, les arythmies, le comportement tensionnel et le risque chez certains patients (indication de classe I). L’ergométrie est une indication de classe IIb pour l’évaluation de l’ischémie en cas de coronaropathie connue, ainsi que pour le diagnostic initial de coronaropathie. Elle n’est recommandée que lorsque d’autres méthodes d’imagerie non invasives ou invasives ne sont pas disponibles. En cas de mauvaise qualité de l’échocardiographie et/ou de résultats incertains, une IRM cardiaque peut être utilisée pour évaluer la fonction globale et régionale du ventricule gauche.
La probabilité pré-test joue un rôle dans toutes les autres décisions de clarification. Selon les calculs, la probabilité pré-test d’une maladie coronarienne a aujourd’hui diminué par rapport aux données antérieures de Diamond et Forrester [2,3]. Si la probabilité pré-test est <5%, d’autres tests ne devraient être effectués qu’en cas de forte suspicion. De plus, le sexe joue un rôle important : par exemple, en cas d’angine de poitrine typique, la probabilité pré-test de maladie coronarienne chez les hommes âgés de 60 à 69 ans est aujourd’hui de 44%, alors qu’elle n’est que de 16% chez une femme du même âge. En conséquence, le sexe joue un rôle essentiel dans l’évaluation de la fréquence et des étapes de clarification. Presque toutes les personnes âgées ont des plaques, simplement plus ou moins ; et cela varie en fonction des facteurs de risque : surtout si un patient a une hypertension artérielle, la prévalence de l’IRC augmente massivement et atteint alors plus de 75% chez les plus de 60 ans. La probabilité pré-test est influencée par les facteurs de risque cardiovasculaire. Outre les facteurs de risque habituels, les facteurs accélérant la maladie coronarienne tels que la polymyalgie, la dépression, le psoriasis, la radiothérapie, l’infection Covid-19, le travail posté, etc. doivent être pris en compte dans l’anamnèse. Ce n’est que lorsque la probabilité pré-test est supérieure à 15% que d’autres tests de dépistage de routine ont un sens [7,62]. Si la probabilité pré-test est de 5 à 15%, des investigations plus poussées peuvent être envisagées en présence de facteurs prédisposants particuliers (tels qu’un profil de risque élevé, des modifications de l’ECG, des anomalies des mouvements de la paroi à l’échocardiographie, une ergométrie pathologique ou une calcification coronaire au scanner natif).
Après un ECG et une échocardiographie, les étapes suivantes sont recommandées (tableau 1). En ce qui concerne les symptômes, il faut tenir compte du fait qu’en plus de la maladie coronarienne classique, d’autres pathologies peuvent provoquer une angine de poitrine ou une ischémie myocardique : Anomalies coronaires, sclérose coronaire diffuse mais non sténosante, spasme coronaire, dysfonctionnement microvasculaire, hypertrophie du ventricule gauche/cardiomyopathie hypertrophique, sténose de la valve aortique, syndrome de Takotsubo, hypertension artérielle (même sans hypertrophie), anémie et polycythémie par exemple.
En fonction de la probabilité pré-test d’une maladie coronarienne, il est recommandé d’effectuer un scanner des coronaires ou un test d’ischémie par imagerie – comme une RM de stress (avec adénosine ou dobutamine), une échocardiographie de stress (tapis roulant, vélo, dobutamine) ou une imagerie par radionucléides (SPECT/PET). Les performances diagnostiques des différentes méthodes d’examen en fonction de la probabilité individuelle de pré-test sont présentées dans la figure 1. Les résultats d’examen négatifs ont une valeur prédictive négative élevée, en particulier pour le scanner cardiaque, même en cas de probabilité élevée de pré-test. Inversement, la RM cardiaque et la TEP présentent les valeurs prédictives positives les plus élevées pour les résultats positifs chez les patients dont la probabilité pré-test est faible à moyenne. En cas de probabilité pré-test très élevée, de risque élevé ou de symptômes instables, une angiographie coronaire immédiate est recommandée. Une comparaison des avantages et des inconvénients de chaque méthode de clarification est présentée dans le tableau 2.
En ergométrie, l’intelligence artificielle semble améliorer la fiabilité du diagnostic (apprentissage automatique à l’aide des ondes P, QRS et T [4]). Toutefois, jusqu’à présent, les études sur ce sujet ont surtout été menées chez des patients présentant une forte probabilité de pré-test.
CT cœur
Le scanner cardiaque est un test anatomique : contrairement à l’échocardiographie et à la RM cardiaque, où l’on ne peut pas du tout évaluer la calcification des coronaires et où l’anatomie n’est pas optimale, le scanner cardiaque permet de voir les deux parfaitement et rapidement. Cependant, l’étendue d’une sténose ne reflète pas le degré d’ischémie, ce qui limite la pertinence de la tomodensitométrie. La présence d’une calcification coronaire est très sensible à une sténose d’au moins 50% en angiographie coronaire, mais modérément spécifique chez les patients de plus de 60 ans, sensibilité 91%, spécificité 49% (16 études).
Le degré de calcification des coronaires, marqueur diagnostique de l’athérosclérose, peut être évalué de manière simple et facile au moyen d’un scanner natif. Pour la quantification, le score d’Agatston s’est imposé en raison de la richesse des données pronostiques. Un score d’Agatston 0 signifie une sclérose coronarienne d’exclusion, un score d’Agatston 1-99 une sclérose coronarienne légère, un score d’Agatston 100-399 une sclérose coronarienne modérée et un score d’Agatston ≥400 une sclérose coronarienne sévère. Le score calcique est un excellent marqueur de risque d’événements cardiovasculaires futurs. Un grand nombre d’études prouvent la valeur pronostique (en plus et indépendamment de la présence de facteurs de risque traditionnels).
La coronarographie par scanner avec contraste permet de visualiser en haute résolution l’anatomie des coronaires et les éventuelles sténoses. La force de cet examen réside dans l’exclusion de la maladie coronarienne : lorsque les images sont de bonne qualité et que les artères coronaires sont complètement normales, la valeur prédictive négative de cet examen est proche de 100%. L’utilité clinique du diagnostic par scanner a été démontrée dans l’étude SCOT-HEART. Une stratégie d’évaluation par scanner cardiaque a entraîné une réduction de >40% du critère d’évaluation primaire (décès/infarctus du myocarde) par rapport à une stratégie d’évaluation conservatrice chez les patients suspectés d’avoir une maladie coronarienne après cinq ans.
L’un des problèmes du scanner cardiaque est que la présence de calcifications importantes peut rendre la sévérité des sténoses coronaires difficile à évaluer ou surestimée. Le calcium a une densité radiologique élevée et peut donc entraîner des effets de volume partiel et des artefacts dits de “blooming”, qui font apparaître les lésions plus grandes qu’elles ne le sont en réalité. En outre, la fréquence cardiaque est également importante pour l’acquisition d’images de scanner. Avec les méthodes actuelles, l’idéal est d’avoir une fréquence cardiaque inférieure à 70/min et idéalement inférieure à 60/min. A des fréquences cardiaques plus élevées, la qualité et la netteté des images sont nettement moins bonnes. C’est pourquoi l’administration de bêtabloquants par voie IV ou p.o. est souvent nécessaire. Enfin, la respiration est également importante. Même si les pauses respiratoires sont très courtes, les patients sont parfois incapables de retenir leur souffle pendant cette courte période de quelques secondes en raison de l’anxiété et du manque de compliance, ce qui peut entraîner des signaux parasites dans les images.
Un scanner cardiaque est idéal pour exclure une coronaropathie pertinente, pour les tests d’imagerie de stress non diagnostiques, pour les coronaires anormales ou lorsqu’une imagerie de l’aorte est nécessaire simultanément. La résolution spatiale du scanner cardiaque est effectivement de 0,3 à 0,4 mm sur les appareils actuels.
L’exposition aux radiations du scanner cardiaque a massivement diminué au cours des 15 dernières années en raison des progrès techniques et de l’amélioration des protocoles. Alors qu’au début des appareils 64 lignes (acquisition en spirale sans modulation du courant tubulaire), l’exposition aux rayonnements était encore de 15 mSv, elle a pu être réduite à des valeurs inférieures au milliSievert grâce à la modulation du courant tubulaire, aux protocoles prospectifs Step-and-Shoot, à l’acquisition Fast-Pitch, aux algorithmes de tension du tube adaptés à l’IMC et aux algorithmes de reconstruction itérative de l’image (dernièrement également basés sur l’IA) : En comparaison, l’exposition aux rayonnements du SPECT est de 8-9 mSv. En moyenne, l’exposition naturelle aux radiations est d’environ 3 mSv par an, l’exposition aux radiations d’une coronarographie diagnostique est d’environ 2 à 7 mSv. Plus le patient est jeune, plus il convient d’évaluer soigneusement les risques liés à l’exposition aux radiations par rapport aux avantages potentiels d’un examen [5].
IRM cardiaque de stress et échocardiographie de stress
En cas de risque intermédiaire à élevé de maladie coronarienne et d’âge supérieur à 65 ans, il est recommandé de réaliser une imagerie de stress, c’est-à-dire une technique d’imagerie combinée à un stress physique ou médicamenteux, en cas de suspicion de maladie coronarienne.
L’échocardiographie de stress et la RM cardiaque de stress sont idéales pour évaluer une coronaropathie existante, avec des questions sur la motilité globale et régionale de la paroi, la cicatrice/fibrose et l’étendue de l’ischémie.
L’IRM cardiaque est généralement réalisée pour évaluer la perfusion cardiaque et la réserve coronaire. Des médicaments tels que le régadénosone ou l’adénosine permettent d’induire une dilatation coronaire maximale dans le cœur RM. Les artères coronaires qui présentent déjà une vasodilatation pour compenser la présence d’une sténose ne sont pas en mesure d’augmenter le débit sanguin en cas de stress pharmacologique. L’évaluation porte sur le premier passage du produit de contraste (gadobutrol) dans le muscle cardiaque. Les zones du cœur qui reçoivent moins de produit de contraste sont celles où la circulation coronaire est probablement réduite en raison d’une sténose coronaire. En général, une ischémie affectant au moins deux des 16 segments cardiaques selon la segmentation de l’American Heart Association est considérée comme pertinente. Une étude publiée en 2019 a montré que les patients ayant subi une revascularisation par IRM cardiaque avaient un pronostic similaire à celui des patients ayant subi directement une coronarographie et une revascularisation, avec bien sûr l’avantage que la méthode est moins invasive et que moins de coronarographies ont été réalisées [6]. L’avantage de l’IRM cardiaque est qu’elle permet de détecter, outre les cicatrices transmurales, les petites cicatrices ou les foyers de fibrose qui peuvent être manqués à l’échocardiographie. Comme l’échocardiographie de stress, le cœur RM n’a pas d’exposition aux radiations. L’IRM cardiaque pour la recherche d’ischémie est cependant assez complexe : il faut deux lignes (l’adénosine et le gadolinium ne doivent pas être administrés avec la même perfusion) et la durée est d’au moins une heure, ce qui est particulièrement mal supporté par les patients claustrophobes.
La méthode la plus économique et la plus simple pour rechercher l’ischémie est l’échocardiographie de stress, qui peut être réalisée sur un tapis roulant, un vélo ou une perfusion de dobutamine (ou d’adénosine). En cas de pouls arythmique ou de claustrophobie, l’échocardiographie de stress est en outre probablement la meilleure méthode.
En outre, l’échocardiographie de stress, surtout si elle est réalisée sur un tapis roulant ou un vélo, peut identifier d’autres causes de symptômes tels que la dyspnée, la dysfonction diastolique, l’hypertension pulmonaire, l’obstruction de la voie d’écoulement du ventricule gauche et l’effet de l’effort sur l’hémodynamique en cas de modifications des valves cardiaques (sténose mitrale et aortique, insuffisance mitrale et aortique).
SPECT de perfusion myocardique et PET
La tomographie par émission monophotonique (SPECT) est un examen de médecine nucléaire qui consiste à administrer une substance marquée radioactivement, appelée traceur. La base de la SPECT est la scintigraphie. La scintigraphie de perfusion myocardique (SPM) est largement utilisée, avec ou sans combinaison avec un scanner des coronaires. La distribution régionale du traceur dans le myocarde permet d’évaluer l’irrigation sanguine du muscle cardiaque et la présence éventuelle d’ischémies ou de cicatrices dans le myocarde du ventricule gauche. En cas d’ischémie, la localisation et la cicatrice peuvent être enregistrées. L’étendue de l’ischémie est également importante car elle est étroitement corrélée au pronostic du patient : La SPECT de perfusion myocardique permet de quantifier l’ischémie en % du myocarde du ventricule gauche. Le déclenchement de l’ECG permet également de déterminer le volume du ventricule gauche et la fraction d’éjection.
L’examen SPECT permet une grande flexibilité dans les protocoles de stress. L’examen peut être réalisé à l’aide d’un effort physique ou d’un effort pharmacologique (vasodilatateurs comme le dipyridamole, l’adénosine ou le régadénosone ou bêtamimétiques comme la dobutamine). L’un des avantages de la SPECT par rapport à l’IRM de stress, l’écho de stress ou la TEP est la possibilité de dissocier la phase de stress de la phase d’acquisition. En raison des propriétés physiques et biologiques des traceurs de perfusion à base de 99mTc, le radionucléide peut être administré pendant l’effort maximal (physique ou pharmacologique), tandis que l’absorption peut souvent avoir lieu 60 à 90 min plus tard (lorsque le patient est rétabli). C’est un avantage pour les patients âgés ou immobiles. La SPECT est également sans danger en cas d’insuffisance rénale (pas de produit de contraste iodé), de fibrillation auriculaire ou d’implants métalliques tels que les pacemakers. La claustrophobie est rarement un problème avec les appareils SPECT cardiaques à petite empreinte dédiés d’aujourd’hui.
Les inconvénients de la SPECT sont l’exposition relativement élevée aux radiations (8-9 mSv pour un examen complet de stress-test avec un traceur à base de 99mTc, des doses de radiation encore plus élevées sont possibles avec le 201-thallium). Le rapport risque/bénéfice doit donc être soigneusement évalué, en particulier chez les jeunes patients. Les artefacts d’affaiblissement constituent un autre inconvénient de la SPECT. Les basses énergies de photons des radiotraceurs utilisés rendent le système vulnérable à l’atténuation non-uniforme du signal par des structures atténuantes (os, graisse, métal). De tels artefacts d’atténuation peuvent simuler des défauts de perfusion. Les systèmes modernes disposent de méthodes de correction de la faiblesse basées sur X-ray, mais une expérience suffisante et une connaissance des modèles d’artefacts typiques sont essentielles pour l’interprétation.
L’imagerie de perfusion myocardique par TEP est parfois utilisée en routine, surtout en Suisse, mais pas en Allemagne ou en Autriche par exemple. Les avantages de la TEP par rapport à la TEMP sont une meilleure résolution spatiale du signal (4-5 mm pour la TEP contre 8-10 mm pour la TEMP), une meilleure correction de l’affaiblissement basée sur le scanner, et la possibilité de quantifier le débit sanguin myocardique absolu (en mL/min/g de myocarde) ainsi que la réserve de flux coronaire. L’exposition aux radiations est généralement faible avec le PET. est également plus faible que pour la SPECT et se situe aux alentours de 3-4 mSv. Les inconvénients du PET sont principalement la disponibilité limitée de cette technologie et son coût élevé. En Suisse, la TEP de perfusion myocardique est presque exclusivement disponible dans les centres tertiaires. La raison en est la courte demi-vie physique des radionucléides utilisés, ce qui nécessite soit la présence d’un cyclotron sur site pour la production des traceurs, soit un générateur de rubidium). C’est pourquoi un examen TEP de perfusion myocardique est généralement demandé pour des questions particulières, comme par exemple en cas d’anatomie coronaire complexe, de maladie coronarienne connue à trois vaisseaux (avec ischémie équilibrée possible) ou après un pontage aortocoronarien. La capacité à quantifier le flux sanguin myocardique fait également de la TEP de perfusion myocardique une méthode de choix en cas de suspicion de troubles de la microcirculation. Cependant, une maladie microvasculaire peut également être détectée par l’ischémie en RM.
Évaluation des risques
Le risque cardiovasculaire élevé est défini comme au moins 3% par an, risque faible comme <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% selon le score de Duke Treadmill), à la SPECT/PET (au moins 10% d’ischémie du myocarde), à l’échocardiographie de stress ou à l’IRM de stress (au moins trois segments sur 16 présentant une hypo- ou akinésie induite ou des défauts de perfusion). Lors d’un scanner cardiaque ou d’une angiographie coronaire, une maladie coronarienne à 3 branches avec sténoses proximales, une sténose du tronc principal, ou une sténose proximale RIVA sont considérées comme un risque élevé. Lors du test fonctionnel invasif, une FFR (réserve de flux fractionnaire) ≤0,8 ou un iwFR (rapport onde-liberté instantané) ≤0,89 identifient une lésion de mauvais pronostic. L’examen invasif par angiographie coronaire reste une indication de classe I pour le diagnostic d’une coronaropathie en cas de symptômes typiques à faible effort ou de symptômes persistants malgré un traitement médicamenteux aménagé.
Résumé
La probabilité de développer une maladie coronarienne est aujourd’hui plus faible que ce qui était prévu dans les données précédentes. Si la probabilité est très faible, il convient de se montrer réticent à procéder à des investigations supplémentaires. En cas de probabilité faible ou intermédiaire, le scanner cardiaque joue aujourd’hui un rôle important, et en cas de probabilité élevée, les tests fonctionnels/d’imagerie de stress. L’échocardiographie de stress, la RM de stress et la SPECT sont fréquemment utilisées dans la recherche de l’ischémie et ont une grande précision diagnostique. La TEP cardiaque est moins utilisée, car elle est limitée en termes de disponibilité et est également la plus coûteuse des méthodes décrites. L’ergométrie traditionnelle a été progressivement reléguée au second plan en tant qu’outil de diagnostic en raison de sa faible sensibilité et de sa spécificité. En comparaison, la précision diagnostique des tests d’imagerie modernes de l’ischémie est nettement supérieure, avec de légers avantages pour la RM de stress et la TEP. Toutefois, le principe est le suivant : la performance diagnostique de toute méthode non invasive dépend fortement de la probabilité pré-test, c’est pourquoi cette dernière doit être prise en compte lors du choix de la méthode. En fonction de la probabilité pré-test, l’un ou l’autre test peut fournir une information plus sûre sur la présence d’une maladie coronarienne présumée et doit donc être privilégié. (Fig. 1). En outre, lors du choix de la méthode non invasive, des facteurs tels que l’expertise locale, la disponibilité, le coût, les risques, les questions supplémentaires, ainsi que l’adéquation individuelle du patient (insuffisance rénale, stimulateur cardiaque, bloc de branche gauche, poids corporel, sonorité, rythme cardiaque, claustrophobie, etc.) doivent être pris en compte.
En raison de la valeur prédictive négative élevée et des résultats positifs de l’étude SCOT-HEART, le scanner cardiaque devrait être préféré à l’ergométrie classique ou aux tests d’ischémie non invasifs en tant que test de première ligne, en particulier chez les patients dont la probabilité pré-test est faible à moyenne. La situation est différente chez les patients présentant une forte probabilité de pré-test ou en cas de maladie coronarienne connue ou après une revascularisation : dans ce cas, des tests fonctionnels tels que l’échocardiographie de stress, l’IRM cardiaque ou le SPECT/PET sont préférables au scanner pour la décision de réintervention/examen invasif. L’ergométrie conserve un rôle important dans l’évaluation des symptômes, des arythmies et/ou du comportement de la pression artérielle. Dans l’ensemble, le scanner cardiaque occupe donc aujourd’hui une place de plus en plus importante dans l’évaluation de la maladie coronarienne. La combinaison d’un scanner cardiaque unique (ou d’une angiographie coronaire) suivi d’un test d’imagerie fonctionnelle de stress est probablement optimale pour les patients dont la probabilité pré-test est intermédiaire à élevée.
Messages Take-Home
- Lors du choix de la méthode d’évaluation appropriée pour les maladies coronariennes, la probabilité pré-test joue un rôle important, mais des facteurs tels que la disponibilité et l’expertise locales ainsi que les caractéristiques et les préférences individuelles des patients doivent également être pris en compte.
- Une ergométrie normale n’a qu’une faible valeur pour évaluer l’ischémie, mais elle est toujours importante pour évaluer la capacité d’exercice, clarifier les symptômes, les arythmies et le rapport tensionnel.
- Le scanner cardiaque est particulièrement utile pour les patients à risque faible/moyen.
d’une maladie coronarienne. Cette méthode nous permet d’obtenir des informations sur l’anatomie des coronaires et les calcifications, et a une valeur prédictive très élevée pour exclure une maladie coronarienne. - Les examens fonctionnels tels que l’échocardiographie de stress, l’IRM, la perfusion myocardique SPECT et la TEP sont plus adaptés aux patients
à risque plus élevé ou maladie coronarienne connue, où le degré d’ischémie peut être pertinent pour la décision de revascularisation.
Littérature :
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.
Eur Heart J 2020; 41: 407–477. - Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al.: Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198–1207.
- Diamond GA, Forrester JS: Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350–1358.
- Yilmaz A, Hayiroglu MI, Salturk S, et al.: Machine Learning Approach on High Risk Treadmill Exercise Test to Predict Obstructive Coronary Artery Disease by using P, QRS, and T waves’ Features. Curr Probl Cardiol 2023; 48: 101482.
- Academies NRCotN: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC. The National Academies Press 2006; 245.
- Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al.: Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 380: 2418–2428.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 14–19
