A investigação da doença coronária (CHD) é um importante fator de custo no sistema de saúde, devido à frequência da CHD e à incerteza residual que existe frequentemente após a realização de um teste de diagnóstico. Por conseguinte, é importante conhecer os benefícios, as limitações, os custos e os riscos dos diferentes métodos e não juntar estas modalidades de clarificação, mas seleccioná-las especificamente.
A investigação da doença coronária (CHD) é um importante fator de custo no sistema de saúde, devido à frequência da CHD e à incerteza residual que existe frequentemente após a realização de um teste de diagnóstico. Por conseguinte, é importante conhecer os benefícios, as limitações, os custos e os riscos dos vários métodos, tais como o eletrocardiograma (ECG), a ergometria, a ecocardiografia de esforço, a ressonância magnética (RM), a tomografia computorizada (TC), a imagiologia com radionuclídeos de perfusão miocárdica (tomografia por emissão de fotões simples [SPECT] ou tomografia por emissão de positrões [PET]) e a angiografia coronária, e selecionar estes meios de diagnóstico de forma orientada, em vez de os adicionar. O objetivo é, por um lado, o diagnóstico mais preciso possível e, por outro, a monitorização da terapia e, idealmente, uma declaração de prognóstico. Enquanto a ergometria tem vindo a perder importância no diagnóstico da doença coronária, a TC cardíaca tem vindo a ganhar importância e é provavelmente o método de diagnóstico e prognóstico mais completo, a par da angiografia coronária. A RM cardíaca de esforço e a ecocardiografia de esforço, bem como a perfusão miocárdica SPECT/PET, são atualmente os métodos mais importantes para a imagiologia e quantificação da isquémia. Para além da probabilidade pré-teste do doente, factores como a disponibilidade e os conhecimentos locais, bem como as características individuais do doente, também devem ser tidos em conta na seleção do método de clarificação adequado.
A doença coronária e as suas consequências continuam a ser uma das causas de morte mais importantes a nível mundial. Por conseguinte, é importante efetuar um diagnóstico preciso. Se suspeitar de CHD, precisa de saber a definição exacta. De acordo com as directrizes da ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia), a DAC é um processo patológico caracterizado pela acumulação de placas ateroscleróticas nas artérias epicárdicas, obstrutivas e não obstrutivas [1]. Esta definição já mostra que o diagnóstico de CHD é difícil, uma vez que deve abranger alterações obstrutivas e não obstrutivas. De seguida, limitar-nos-emos aos testes de diagnóstico para a avaliação da CHD obstrutiva. Na investigação da suspeita de doença coronária, dispomos de exames anatómicos, como a tomografia computorizada (TC) das coronárias ou a angiografia coronária, bem como de exames funcionais, como a ressonância magnética (RM) do coração e a ecocardiografia de esforço, a cintigrafia de perfusão miocárdica (SPECT), a tomografia por emissão de positrões (PET) ou a angiografia coronária com medição da reserva de fluxo intravascular. Cada um destes métodos tem as suas vantagens e desvantagens. Os custos dos cuidados de saúde são cada vez mais limitados, o que nos obriga não a somar os métodos de clarificação disponíveis, mas a seleccioná-los de forma orientada. O objetivo seria atingir a meta o mais rapidamente possível, de uma forma menos stressante para o doente e significativa em termos de diagnóstico e prognóstico. De seguida, tentaremos explicar-lhe os passos de clarificação recomendados hoje.
Suspeita de doença coronária
Atualmente, as orientações para a investigação da suspeita de doença coronária mudaram no sentido em que os sintomas, o eletrocardiograma (ECG) e os testes laboratoriais são registados em primeiro lugar e a ergometria já não é recomendada como teste de primeira linha. De acordo com as directrizes actuais, a avaliação inclui um ECG de 12 derivações e ecocardiografia em repouso para estratificação de risco e diagnóstico [1]. O ECG pode ser normal na doença coronária, mas pode também mostrar ondas Q ou perturbações da condução, como bloqueio do ramo esquerdo ou bloqueio AV e/ou alterações dinâmicas da repolarização. Para além de uma redução da fração de ejeção e/ou de perturbações regionais da motilidade da parede, o ecocardiograma pode também avaliar a função diastólica e a função das válvulas cardíacas. A ergometria continua a ser muito importante para avaliar a capacidade de exercício, esclarecer os sintomas, as arritmias, o comportamento da tensão arterial e o risco em determinados doentes (indicação de classe I). Para a avaliação da isquémia na doença coronária conhecida e para o diagnóstico inicial da doença coronária, a ergometria é uma indicação de classe IIb e só é recomendada se não estiverem disponíveis outros procedimentos imagiológicos não invasivos ou invasivos. Se a qualidade da ecocardiografia for fraca e/ou os achados não forem claros, pode ser utilizado um coração MR para avaliar a função global e regional do ventrículo esquerdo.
A probabilidade do pré-teste desempenha um papel em todas as decisões de clarificação posteriores. De acordo com os cálculos, a probabilidade de CHD antes do teste diminuiu atualmente em comparação com os dados anteriores da Diamond e da Forrester [2,3]. Com uma probabilidade pré-teste de <5%, só devem ser efectuados testes adicionais se houver um elevado nível de suspeita. O género também desempenha um papel importante: por exemplo, no caso de angina de peito típica, a probabilidade pré-teste de doença coronária em homens de 60 a 69 anos é agora de 44%, enquanto numa mulher da mesma idade é de apenas 16%. Por conseguinte, o género desempenha um papel significativo na avaliação da frequência e das etapas de clarificação. Quase todos os idosos têm placas, apenas mais ou menos; e isto varia consoante os factores de risco: especialmente se um paciente tiver hipertensão arterial, a prevalência de CHD aumenta maciçamente e é então superior a 75% em pessoas com mais de 60 anos. A probabilidade pré-teste é influenciada pelos factores de risco cardiovasculares; para além dos factores de risco habituais, os factores de aceleração da doença coronária, como a polimialgia, a depressão, a psoríase, a radioterapia, a infeção por Covid-19, o trabalho por turnos, etc., devem também ser tidos em conta na história clínica. Outros testes de clarificação de rotina só fazem sentido com uma probabilidade pré-teste superior a 15% [7,62]. Com uma probabilidade pré-teste de 5-15%, podem ser consideradas investigações adicionais se existirem factores predisponentes específicos (tais como um perfil de alto risco, alterações no ECG, anomalias de movimento da parede na ecocardiografia, ergometria patológica ou calcificação coronária na TC nativa).
Após o ECG e a ecocardiografia, são recomendados os seguintes passos (Tab. 1). Ao considerar os sintomas, deve ter-se em conta que, para além da doença coronária clássica, outras patologias podem causar angina de peito ou isquémia do miocárdio: Anomalias coronárias, esclerose coronária difusa mas não estenosante, espasmo coronário, disfunção microvascular, hipertrofia do ventrículo esquerdo/cardiomiopatia hipertrófica, estenose da válvula aórtica, síndrome de Takotsubo, hipertensão arterial (mesmo sem hipertrofia), anemia e policitemia, por exemplo.
Dependendo da probabilidade pré-teste de doença coronária, recomenda-se como esclarecimento adicional uma tomografia computorizada das coronárias ou um teste de isquémia imagiológica – como uma RM de esforço (com adenosina ou dobutamina), uma ecocardiografia de esforço (passadeira, bicicleta, dobutamina) ou uma imagiologia por radionuclídeos (SPECT/PET). O desempenho diagnóstico dos vários métodos de exame em função da probabilidade individual de pré-teste é apresentado na Figura 1. Os resultados negativos do exame têm um valor preditivo negativo elevado, especialmente no caso da TC cardíaca, mesmo com uma probabilidade de pré-teste elevada. Por outro lado, a RM cardíaca e a PET apresentam os valores preditivos positivos mais elevados para resultados positivos em doentes com probabilidade pré-teste baixa a média. Se a probabilidade pré-teste for muito elevada, o risco for elevado ou os sintomas forem instáveis, recomenda-se a realização imediata de uma angiografia coronária. O quadro 2 apresenta uma comparação das vantagens e desvantagens de cada um dos métodos de clarificação.
Na ergometria, a inteligência artificial parece melhorar a fiabilidade do diagnóstico (aprendizagem automática utilizando as ondas P, QRS e T [4]). No entanto, até à data, foram efectuados estudos principalmente em doentes com uma elevada probabilidade de pré-teste.
Coração CT
A TC cardíaca é um exame anatómico: ao contrário da ecocardiografia e da RM cardíaca, em que a calcificação das artérias coronárias não pode ser avaliada de todo e a anatomia não pode ser avaliada de forma óptima, ambas podem ser vistas perfeita e rapidamente com a TC cardíaca. No entanto, a extensão de uma estenose não reflecte o grau de isquémia, o que limita o valor informativo da tomografia computorizada. A presença de calcificação coronária é muito sensível para uma estenose de pelo menos. 50% na angiografia coronária, mas apenas moderadamente específico em doentes com mais de 60 anos de idade, sensibilidade 91%, especificidade 49% (16 estudos).
O grau de calcificação coronária, o marcador de diagnóstico da arteriosclerose, pode ser determinado de forma fácil e simples através de uma TAC nativa. Devido à abundância de dados de prognóstico, a pontuação de Agatston foi estabelecida para quantificação. Um Agatston Score 0 significa exclusão de esclerose coronária, Agatston Score 1-99 significa esclerose coronária ligeira, Agatston Score 100-399 significa esclerose coronária moderada e Agatston Score ≥400 significa esclerose coronária grave. O score de cálcio é um excelente marcador de risco para futuros eventos cardiovasculares. Um grande número de estudos confirma o seu valor prognóstico (para além e independentemente da presença dos factores de risco tradicionais).
A angiografia coronária por TC com contraste permite uma visualização de alta resolução da anatomia coronária e de eventuais estenoses. A força deste exame reside na exclusão de doença coronária: com uma boa qualidade de imagem e artérias coronárias completamente normais, o valor preditivo negativo deste exame é de quase 100%. Os benefícios clínicos do diagnóstico por TC foram demonstrados no estudo SCOT-HEART. Uma estratégia de rastreio por TC cardíaca levou a uma redução de >40% no endpoint primário (morte/enfarte do miocárdio) após cinco anos, em comparação com uma estratégia de rastreio conservadora em doentes com suspeita de doença coronária.
Um dos problemas da TC cardíaca é que a presença de grandes calcificações pode levar a que a gravidade das estenoses coronárias seja difícil de avaliar ou sobrestimada. O cálcio tem uma elevada densidade de raios X e pode, por isso, levar a efeitos de volume parcial e aos chamados “blooming artefacts”, que fazem com que as lesões pareçam maiores do que realmente são. Para além disso, a frequência cardíaca também é importante na aquisição de imagens de TC. Com os métodos actuais, o ideal é uma frequência cardíaca inferior a 70/min e, idealmente, inferior a 60/min. Com frequências cardíacas mais elevadas, a qualidade e a nitidez das imagens são significativamente mais fracas. Por conseguinte, é frequentemente necessário administrar beta-bloqueadores por via intravenosa ou oral. Por fim, a respiração também é importante. Mesmo que as pausas respiratórias sejam muito curtas, os doentes são por vezes incapazes de suster a respiração durante este curto período de alguns segundos devido à ansiedade e à falta de colaboração, o que pode levar a sinais de interferência nas imagens.
A TC cardíaca é ideal para excluir uma doença coronária relevante, para testes de imagiologia de esforço não diagnósticos, para coronárias anormais ou se for necessária uma imagiologia da aorta em simultâneo. A resolução espacial na TC cardíaca é efetivamente de 0,3-0,4 mm com os dispositivos actuais.
A exposição à radiação da TC cardíaca diminuiu consideravelmente nos últimos 15 anos devido aos avanços técnicos e à melhoria dos protocolos. Embora a exposição à radiação nos primeiros tempos dos dispositivos de 64 linhas (aquisição em espiral sem modulação da corrente do tubo) fosse ainda de uns bons 15 mSv, esta foi reduzida para a gama de sub-milliSievert através da modulação da corrente do tubo, protocolos prospectivos step-and-shoot, aquisição de passo rápido, algoritmos de tensão do tubo adaptados ao IMC e algoritmos iterativos de reconstrução da imagem (mais recentemente também baseados em IA): Em comparação, a exposição à radiação para SPECT é de 8-9 mSv. Em média, a exposição natural à radiação é de cerca de 3 mSv por ano, a exposição à radiação de uma angiografia coronária de diagnóstico é de cerca de 2-7 mSv. Quanto mais jovem for o doente, mais os riscos de exposição à radiação devem ser cuidadosamente ponderados em relação aos potenciais benefícios de um exame [5].
Ressonância magnética cardíaca de esforço e ecocardiografia de esforço
Se existir um risco intermédio a elevado de doença coronária e o doente tiver mais de 65 anos de idade, recomenda-se a imagiologia de esforço, ou seja, um procedimento imagiológico combinado com esforço físico ou medicamentoso, em caso de suspeita de doença coronária.
O ecocardiograma de esforço e a RM cardíaca de esforço com perguntas sobre a motilidade global e regional da parede, cicatriz/fibrose e extensão da isquémia são ideais para a avaliação da doença coronária existente.
A RM cardíaca é normalmente efectuada para avaliar a perfusão cardíaca e a reserva coronária. A dilatação coronária máxima é induzida no coração de RM com fármacos como o regadenoson ou a adenosina. As artérias coronárias que já apresentam vasodilatação para compensar a presença de uma estenose não são capazes de aumentar o fluxo sanguíneo sob stress farmacológico. É avaliada a primeira passagem do agente de contraste (gadobutrol) para o músculo cardíaco. As áreas do coração que recebem menos contraste são aquelas em que é provável que o fluxo sanguíneo coronário esteja reduzido devido a estenose coronária. Em geral, considera-se relevante a isquémia que afecte pelo menos dois dos 16 segmentos cardíacos de acordo com a segmentação da American Heart Association. Um estudo publicado em 2019 demonstrou que os doentes submetidos a revascularização por RM cardíaca tinham um prognóstico semelhante aos doentes submetidos a coronariografia e revascularização direta, com a vantagem, naturalmente, de o método ser menos invasivo e de serem realizadas menos coronariografias [6]. A vantagem do coração por RM é que, para além das cicatrizes transmurais, também podem ser detectadas pequenas cicatrizes ou focos de fibrose que podem passar despercebidos pela ecocardiografia. Tal como o ecocardiograma de esforço, o MR Heart não tem exposição a radiação. No entanto, a RM cardíaca para a deteção de isquémia é bastante complexa: são necessárias duas linhas (a adenosina e o gadolínio não devem ser administrados com a mesma infusão) e a duração é de pelo menos por hora, o que é particularmente difícil para os doentes com claustrofobia.
O método mais barato e mais simples para procurar isquémia é a ecocardiografia de esforço, que pode ser realizada com recurso a uma passadeira, bicicleta ou infusão de dobutamina (ou adenosina). O ecocardiograma de esforço é também provavelmente o melhor método para o pulso arrítmico ou para a claustrofobia.
Além disso, o ecocardiograma de esforço, sobretudo se for realizado numa passadeira ou numa bicicleta, pode identificar outras causas de sintomas como a dispneia, etc., tais como a disfunção diastólica, a hipertensão pulmonar, a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e o efeito do esforço sobre a hemodinâmica nas alterações das válvulas cardíacas (estenose mitral e aórtica, insuficiência mitral e aórtica).
Perfusão do miocárdio SPECT e PET
A tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT) é um exame de medicina nuclear em que é administrada uma substância marcada radioactivamente – o chamado traçador. A base da SPECT é a cintigrafia. A cintigrafia de perfusão miocárdica (CPM) é amplamente utilizada com ou sem combinação com a TC das artérias coronárias. A distribuição regional do traçador no miocárdio é utilizada para avaliar o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco e se existe isquémia ou cicatrização do miocárdio do ventrículo esquerdo. Em caso de isquémia, pode registar a localização e a cicatriz. A extensão da isquémia também é importante, uma vez que está intimamente relacionada com o prognóstico do doente: O SPECT de perfusão miocárdica permite quantificar a isquémia em % do miocárdio do ventrículo esquerdo. O disparo do ECG também pode ser utilizado para determinar os volumes do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção.
O exame SPECT permite uma grande flexibilidade dos protocolos de stress. O exame pode ser realizado com stress físico ou farmacológico (vasodilatadores com dipiridamol, adenosina ou regadenoson ou betamiméticos como a dobutamina). Uma vantagem da SPECT sobre a RM de esforço, o eco de esforço ou a PET é a possibilidade de dissociar a fase de esforço da fase de aquisição. Devido às propriedades físicas e biológicas dos marcadores de perfusão à base de 99mTc, o radionuclídeo pode ser administrado durante o stress máximo (físico ou farmacológico), enquanto a captação pode frequentemente ocorrer 60-90 minutos mais tarde (quando o doente está recuperado). Isto é particularmente vantajoso para os doentes idosos ou imóveis. A SPECT também é segura em caso de insuficiência renal (sem contraste iodado), fibrilhação auricular ou implantes metálicos, como pacemakers. A claustrofobia raramente é um problema com os actuais dispositivos SPECT cardíacos dedicados de pequenas dimensões.
As desvantagens da SPECT são a exposição relativamente elevada à radiação (8–9 mSv para um exame completo de prova de esforço com um marcador à base de 99mTc, com 201-tálio são possíveis doses de radiação ainda mais elevadas). Por conseguinte, a relação risco/benefício deve ser cuidadosamente ponderada, especialmente em doentes mais jovens. Outra desvantagem da SPECT são os artefactos de atenuação. As baixas energias dos fotões dos radiotraçadores utilizados tornam o sistema suscetível de atenuação não uniforme do sinal por estruturas atenuantes (osso, gordura, metal). Estes artefactos de atenuação podem simular defeitos de perfusão. Os sistemas modernos dispõem de métodos de correção da atenuação baseados nos raios X, mas é crucial para a interpretação uma experiência e um conhecimento suficientes dos padrões típicos dos artefactos.
A imagiologia de perfusão do miocárdio com PET é ocasionalmente utilizada na prática de rotina, especialmente na Suíça, mas não na Alemanha ou na Áustria, por exemplo. As vantagens da tecnologia PET em relação à SPECT são a maior resolução espacial do sinal (4-5 mm para a PET em comparação com 8-10 mm para a SPECT), uma melhor correção da atenuação baseada na TC e a possibilidade de quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico absoluto (em ml/min/g de miocárdio) e a reserva de fluxo coronário. A exposição à radiação com a PET é geralmente baixa. é também inferior ao da SPECT e é de aproximadamente 3-4 mSv. As principais desvantagens do PET são a disponibilidade limitada desta tecnologia e os seus elevados custos. Na Suíça, a PET de perfusão do miocárdio está disponível quase exclusivamente em centros terciários. A razão para tal é a curta semi-vida física dos radionuclídeos utilizados, pelo que é necessário dispor no local de um ciclotrão para a produção dos marcadores ou de um gerador de rubídio). Por este motivo, a PET de perfusão miocárdica é normalmente solicitada em casos especiais, como anatomia coronária complexa, doença coronária conhecida de três vasos (com possível isquémia equilibrada) ou após cirurgia de bypass aortocoronário. A capacidade de quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico também faz da PET de perfusão miocárdica o método de eleição para suspeitas de perturbações da microcirculação. No entanto, a doença microvascular também pode ser detectada por isquémia na RM.
Avaliação dos riscos
O risco cardiovascular elevado é definido como pelo menos 3% por ano, baixo risco como <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% de acordo com o Duke Treadmill Score), SPECT/PET (pelo menos 10% de isquémia do miocárdio), ecocardiografia de esforço ou RMN de esforço (pelo menos três de 16 segmentos com hipo ou acinesia induzida ou defeitos de perfusão). Na TC cardíaca ou na angiografia coronária, a doença coronária de 3 ramos com estenoses proximais, uma estenose do tronco principal ou uma estenose RIVA proximal são consideradas de alto risco. Nos testes funcionais invasivos, um FFR (fractional flow reserve) ≤0,8 ou um iwFR (instantaneous wave-free ratio) ≤0,89 identifica uma lesão de prognóstico desfavorável. A angiografia coronária invasiva continua a ser uma indicação de classe I para o diagnóstico de doença coronária no caso de sintomas típicos com pouco stress ou de sintomas persistentes apesar de uma terapia medicamentosa extensa.
Resumo
A probabilidade de doença coronária é atualmente mais baixa do que o previsto. Se a probabilidade for muito baixa, deve ser cauteloso com mais esclarecimentos. Com uma probabilidade baixa e intermédia, o exame de TC cardíaca desempenha atualmente um papel importante; com uma probabilidade mais elevada, os testes funcionais/testes de imagem de esforço. A ecocardiografia de esforço, a RM de esforço e o SPECT são frequentemente utilizados na pesquisa de isquémia e têm uma elevada precisão de diagnóstico. A PET do coração é utilizada com menos frequência porque a sua disponibilidade é limitada e é também o mais caro dos métodos descritos. A ergometria tradicional tem sido cada vez mais relegada para segundo plano como ferramenta de diagnóstico devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. Em comparação, a precisão do diagnóstico dos modernos testes de isquémia por imagem é significativamente mais elevada, com ligeiras vantagens para a RM de esforço e a PET. No entanto, como princípio básico, o desempenho diagnóstico de qualquer método não invasivo depende muito da probabilidade pré-teste, pelo que esta deve ser tida em conta na seleção do método. Dependendo da probabilidade pré-teste, um ou outro teste pode fornecer uma indicação mais fiável da presença de suspeita de CHD, pelo que deve ser favorecido (Fig. 1). Além disso, factores como a experiência local, a disponibilidade, os custos, os riscos, as questões adicionais e a adequação individual do doente (insuficiência renal, pacemaker, bloqueio do ramo esquerdo, peso corporal, sonoridade, ritmo cardíaco, claustrofobia, etc.) devem também ser tidos em consideração na seleção do método não invasivo.
Devido ao elevado valor preditivo negativo e aos resultados positivos do estudo SCOT-HEART, a TC cardíaca deve ser preferida como teste de primeira linha em relação à ergometria clássica ou aos testes de isquémia não invasivos, especialmente em doentes com uma probabilidade pré-teste baixa a média. A situação é diferente em doentes com uma probabilidade pré-teste elevada ou com doença coronária conhecida ou após revascularização: aqui, os testes funcionais como a ecocardiografia de esforço, a RM cardíaca ou o SPECT/PET são melhores do que a TC para a decisão sobre reintervenção/esclarecimento invasivo. A ergometria continua a ter um papel importante na avaliação dos sintomas, das arritmias e/ou do comportamento da tensão arterial. Em suma, a TC cardíaca está a tornar-se cada vez mais importante no diagnóstico da doença coronária. A combinação de uma única TC cardíaca (ou angiografia coronária) seguida de um teste de imagiologia de esforço funcional é provavelmente óptima em doentes com uma probabilidade pré-teste intermédia a elevada.
Mensagens para levar para casa
- Ao escolher o método de rastreio adequado para a doença coronária, a probabilidade pré-teste desempenha um papel importante, mas também devem ser tidos em conta factores como a disponibilidade e os conhecimentos locais, bem como as características e preferências individuais dos doentes.
- Uma ergometria normal tem um significado reduzido para a avaliação da isquémia, mas continua a ser importante para a avaliação da capacidade de exercício, esclarecimento de sintomas, arritmias e relação da pressão arterial.
- A TAC cardíaca é particularmente útil para doentes com risco baixo/médio.
é indicado um CHD. Este método permite-nos obter informações sobre a anatomia coronária e as calcificações e tem um valor preditivo muito elevado na exclusão de doença coronária. - Os exames funcionais, como a ecocardiografia de esforço, a ressonância magnética, o SPECT de perfusão miocárdica e a PET são mais adequados para os doentes
com risco mais elevado ou doença cardíaca coronária conhecida, em que a extensão da isquémia pode ser relevante para a decisão relativa à revascularização.
Literatura:
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