Les méningiomes de la base du crâne peuvent entraîner différents types de symptômes en fonction de leur localisation et de leur taille. L’approche chirurgicale est très exigeante en raison de la proximité des nerfs crâniens caudaux. Le traitement interdisciplinaire d’un méningiome du foramen magnum du clivus inférieur est présenté ci-dessous.
Rapport de cas : La patiente, âgée de 39 ans, a observé une instabilité de la marche augmentant lentement et une tension douloureuse des muscles du cou. En cas de suspicion de hernie discale cervicale, une IRM du rachis cervical a d’abord été réalisée. Ces clichés n’ont toutefois pas révélé un rétrécissement du canal rachidien comme prévu, mais un méningiome au niveau du foramen magnum ventral (Fig. 1). Sur le plan neurologique, des symptômes d’ataxie spinale discrète ainsi qu’une parésie hypoglosse droite avec atrophie unilatérale de la langue ont pu être constatés.
L’angiographie par cathéter a confirmé l’hypervascularisation marquée de la tumeur, déjà suspectée par l’IRM. Sous anesthésie locale, une embolisation de la tumeur a été réalisée via l’artère pharyngée ascendante des deux côtés (densarcade) et une branche méningée de l’artère vertébrale droite. Un embolisat liquide a été utilisé (Onyx= copolymère précipitant dissous dans du DMSO). Il en a résulté une dévascularisation presque complète de la tumeur à l’angiographie, qui était également visible sur l’IRM réalisée juste avant l’opération (fig. 2, 3B, 4).
Cinq jours après l’embolisation, la résection chirurgicale a été effectuée (Fig. 3).
Un scanner peropératoire a été réalisé en position latérale et le système de navigation intégré a été enregistré. Une mini-craniotomie rétrosigmoïdienne a permis de visualiser le clivus caudal et le foramen magnum ventral. En raison de l’accès optimal par le trou de serrure, il n’a pas été nécessaire de recourir à la rétraction du cerveau pendant toute l’opération. Les étapes de la résection microchirurgicale de la tumeur ont été contrôlées par endoscopie. Grâce à l’embolisation préopératoire, la tumeur dévascularisée et déjà partiellement nécrosée a pu être exposée progressivement sans saignement et sans léser les structures éloquentes environnantes. L’électrophysiologie peropératoire avec mesure de la SSEP/MEP et le monitoring des nerfs crâniens caudaux n’ont révélé aucune modification pathologique. Le scanner peropératoire a été réalisé en postopératoire immédiat pour contrôler la résection.
L’évolution postopératoire primaire a été régulière, un enrouement et des troubles de la déglutition ont montré une régression rapide et complète ; l’imagerie n’a révélé qu’un minuscule résidu de tumeur à l’IRM. L’atrophie de la langue n’était plus détectable après six mois.
Discussion : Ce cas illustre l’intérêt d’une collaboration interdisciplinaire pour les tumeurs complexes de la base du crâne en utilisant des techniques modernes.
La dévascularisation presque complète de la tumeur a facilité la résection ultérieure. L’embolisation avec un embolisat liquide (Onyx) permet de supprimer progressivement le vaisseau ombilical de la tumeur et est réalisée pour obtenir simultanément l’occlusion des vaisseaux principaux de la tumeur et leur apport collatéral, et pour induire une nécrose tumorale ultérieure. Le choix de la voie d’abord endovasculaire est critique afin d’éviter une éventuelle altération de l’apport artériel aux nerfs crâniens. La résection contrôlée par endoscopie ainsi que par tomographie assistée par ordinateur a permis un contrôle visuel optimal, tandis que le neuromonitoring peropératoire a permis un contrôle fonctionnel sûr de la résection, dans l’esprit d’une thérapie chirurgicale peu invasive et d’une efficacité maximale.
Littérature :
- Teo C. Procédures tumorales et neurovasculaires assistées par endoscopie. Clin Neurosurg 2000;46:515-25.
- Shie et al. Embolisation thérapeutique des méningiomes avec Onyx pour une résection chirurgicale différée. Surg Neurol 2008 ; 70:478-81
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2013 ; 11(1) : 24-25
