L’utilisation des cannabinoïdes à des fins médicales et remboursables par l’assurance maladie a évolué au cours des dernières années. Cela se reflète également dans différentes déclarations de consensus et lignes directrices actuelles. Un aperçu des recommandations actuelles a été présenté lors du Congrès allemand sur la douleur à Mannheim.
Il existe plusieurs principes actifs de cannabis remboursables sur le marché qui sont extraits de la plante de chanvre. Il s’agit en premier lieu du dronabinol (tétrahydrocannabinol, THC), qui est la substance pure utilisée pour la fabrication de médicaments sur ordonnance et qui est donc exempte d’autres substances. En Suisse, il est principalement utilisé contre les douleurs chroniques et/ou neuropathiques et la spasticité. Le nabiximol est disponible sous forme de spray buccal sur étiquette pour le traitement de la spasticité douloureuse, par exemple en cas de sclérose en plaques. Cependant, certains patients rapportent qu’il provoque une irritation de la muqueuse buccale. Le nabiximols est composé d’un rapport THC:CBD (cannabidiol) de 2,7:2,5. Les extraits de cannabis contiennent des proportions définies de THC et de CBD, similaires à celles du nabiximol, mais aussi tous les autres composants extraits de la plante de cannabis, tels que les terpènes. Le nabilone est un dérivé synthétique du THC, disponible en Amérique du Nord et en Allemagne sous forme de capsules de 1 mg sur ordonnance pour les nausées et les vomissements après une chimiothérapie. Toutefois, le médicament n’est pas enregistré en Suisse.
Enfin, les fleurs de cannabis sont disponibles pour être préparées dans des inhalateurs, sous forme de thé, de biscuits ou même pour être fumées. Mais il faut faire attention au dosage. “Je suis réticent à l’égard des fleurs. Roman Rolke, spécialiste en neurologie, qualification supplémentaire en médecine palliative, clinique de médecine palliative à l’hôpital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle, a fait remarquer que “la rapidité de l’inondation due à l’inhalation et à la vaporisation entraîne un pic au bout de 60 à 120 secondes, ce que je ne veux pas du tout dans le cadre d’un traitement contre la douleur”. En revanche, les extraits ou les gouttes huileuses permettent une montée en puissance lente, ce qui permet de mieux contrôler les douleurs chroniques. Rien que pour les douleurs tumorales, il est recommandé de toujours prescrire également un besoin à action rapide. Ce n’est pas le cas pour d’autres formes de douleurs chroniques.
Attention aux fleurs de cannabis
Le neurologue a reconnu qu’il existe certainement des situations dans lesquelles les fleurs fonctionnent individuellement et peuvent constituer une bonne solution. Le professeur Rolke peut tout à fait envisager une application en cas de spasmes fréquents et prolongés, ainsi que pour certains troubles de l’absorption, par exemple chez les patients souffrant d’iléus suite à un cancer, pour lesquels l’absorption orale n’est plus raisonnablement possible et l’inhalation offre une alternative. Mais en général, il a également des inquiétudes concernant la précision de l’application des fleurs et le fait de fumer : “De nombreux patients fument les fleurs sans filtre – et cela entraîne un risque de cancer nettement plus élevé, même par rapport aux fumeurs normaux. Même en thé ou en pâtisserie, vous n’obtenez souvent pas la bonne température pour extraire tout ce qui se trouve dans la fleur”.
Indications dans les soins palliatifs et les hospices
En cas de manque d’appétit, d’anxiété, de douleurs, de nausées et de vomissements, les cannabinoïdes médicaux sont indiqués. Mais pas en cas de dépression, où des antidépresseurs efficaces sont disponibles, comme l’a expliqué l’expert. “Mais si quelqu’un va très mal, rien ne s’oppose bien sûr à ce qu’il prenne simplement l’effet d’amélioration de l’humeur”. Dans le guide pratique du cannabis dans le traitement de la douleur de la Société allemande de médecine de la douleur (DGS), les auteurs écrivent que la douleur est justement une indication importante dans de nombreux domaines : La douleur spastique (en cas de sclérose en plaques), la douleur chronique, la douleur tumorale, la douleur non tumorale et la douleur neuropathique sont toutes dotées d’un degré de recommandation A (= élevé). Troubles du sommeil dans la douleur chronique, douleur viscérale douleur rhumatologique, douleur musculaire et fibromyalgie avec un niveau de recommandation C.
Autres indications dans la ligne directrice : nausées liées à la chimiothérapie, syndrome de la Tourette, mais aussi glaucome, dystonie, maladie de Parkinson, démence, TDAH, maladies respiratoires, syndrome du côlon irritable. En revanche, il n’existe pas de recommandation claire pour les indications de dysfonctionnement de la vessie et d’épilepsie [1]. En principe, le professeur Rolke trouve la longue liste des recommandations A un peu trop optimiste. D’autres lignes directrices, comme celles de la Société allemande de la douleur, sont plus réservées – ce que le médecin considère comme justifié au vu des études disponibles. “Nous pouvons tout à fait être optimistes pour nos patients, mais nous devons faire attention à ne pas tout déverser sur eux”.
Littérature :
- Horlemann J, et al. : DGS-Ligne directrice pratique sur le cannabis dans le traitement de la douleur 2018
- Häuser W, et al : Eur J Pain 2018 ; 22 : 1547-1564
Source : Symposium industriel “Mise à jour du cannabis médical – des déclarations de consensus aux expériences dans la pratique” dans le cadre du Congrès allemand sur la douleur 2019 à Mannheim (D) ; Organisateur : Tilray
HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(11) : 36 (publié le 21.11.19, ahead of print)
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2019, 1(1) : 26-27
