Les cicatrices sont le signe permanent de lésions profondes de la peau et se forment dans le cadre de la cicatrisation physiologique. Alors que l’on s’accommode généralement des cicatrices physiologiques, la souffrance et le défi thérapeutique sont très élevés pour les cicatrices pathologiques. La prévention et le traitement de ces cicatrices dites hypertrophiques et des chéloïdes restent un défi thérapeutique pour le médecin traitant.
En principe, les chéloïdes font partie des maladies chroniques de la peau, qui sont des lésions cutanées bénignes. La nécessité d’un traitement découle des symptômes, tels que les démangeaisons ou la douleur, ou des atteintes fonctionnelles, telles que la contraction ou l’irritation mécanique due au relief, ainsi que des raisons esthétiques et cosmétiques, qui peuvent parfois conduire à une forte réduction de la qualité de vie avec stigmatisation [1,2].
Les objectifs de la thérapie doivent être définis individuellement et s’orienter principalement sur les plaintes du patient. Il n’est pas possible de standardiser le traitement de première intention des cicatrices, car trop de variables influencent leur développement et leur régression, comme la localisation, l’âge et le type de cicatrice ou la prédisposition génétique. Il est souvent nécessaire de combiner plusieurs méthodes de traitement. Selon l’option de traitement choisie, une amélioration significative devrait toutefois être obtenue après trois à six traitements ou après trois à six mois de thérapie, c’est-à-dire une réduction de volume de 30 à 50%, une réduction des symptômes de >50% ou une satisfaction suffisante de la part du patient.
Options thérapeutiques actuelles selon la ligne directrice S2k
La recherche d’options thérapeutiques ne faiblit pas. Suite à l’expérience clinique croissante et en s’appuyant sur les preuves publiées, une mise à jour des directives S2k sur le traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes a été effectuée [3]. Le traitement standard recommandé est, entre autres, une injection intralésionnelle stricte de glucocorticostéroïdes, par exemple une injection d’acétonide de triamcinolone 10 à 40 mg/ml, avec un maximum de 5 mg/cm². Un effet de blanchiment des tissus injectés indique le point final de l’infiltration. Des injections supplémentaires peuvent être effectuées à des intervalles d’environ trois à quatre semaines si nécessaire. Pour les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes, il est également recommandé d’associer la cryochirurgie. La cryochirurgie peut être pratiquée soit par pulvérisation et contact, soit par cryochirurgie intralésionnelle. Une répétition à des intervalles de quatre à six semaines est généralement nécessaire.
Une autre option est le traitement par pression, utilisé notamment pour les cicatrices hypertrophiques consécutives à une brûlure ou à un échaudage. Le traitement se fait généralement à l’aide de combinaisons ou de bandages de compression, parfois de masques en plastique transparent ou de boutons-pression dans des localisations particulières. La pression requise est de 20 à 30 mmHg, correspondant à la classe de compression II, et doit être maintenue toute la journée. Pour la prophylaxie postopératoire, la période de traitement doit être d’au moins 6 à 24 mois.
Les traitements chirurgicaux ne sont recommandés que dans des situations particulières en raison du risque élevé de récidive avec potentiel d’aggravation. Dans le cas d’une croissance cicatricielle déclenchée par une force de traction, par exemple, une réduction chirurgicale de la tension peut être effectuée. L’excision peut également être utile lorsque de petites cicatrices hypertrophiques et esthétiquement gênantes sont apparues suite à une mauvaise cicatrisation. Dans certains cas, il n’existe pas non plus d’alternative à la chirurgie pour les chéloïdes très grandes et volumineuses.
La radiothérapie comme traitement de suivi après une thérapie chirurgicale se caractérise par un bon niveau de preuve. Ainsi, il est recommandé d’effectuer une radiothérapie adjuvante après une excision de chéloïde dans le cas de chéloïdes de grande taille et de chéloïdes difficiles à traiter par d’autres méthodes. Les meilleurs résultats d’une radiothérapie postopératoire sont obtenus dans les sept heures. En revanche, une monothérapie primaire des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes par irradiation n’est pas recommandée.
Le traitement par 5-fluorouracile (5-FU) présente également de bons taux de réponse, notamment en combinaison avec d’autres options thérapeutiques. L’utilisation classique se fait une fois par semaine à une concentration de 50 mg/ml et à une dose totale maximale de 50 à 150 mg par traitement. Comme pour le TAC, le 5-FU est injecté de manière strictement intralésionnelle dans le tissu cicatriciel à l’aide d’une seringue, idéalement avec une aiguille à visser. Au cours des dernières années, plusieurs études ont montré que l’association de 5-FU et de TAC semble être supérieure à la monothérapie, soit dans un rapport de 9:1, soit dans un rapport de 3:1.
La thérapie au laser utilise non seulement le laser à colorant, mais aussi des lasers fractionnels ablatifs. Alors que les premiers entraînent une hypoxémie dans les cicatrices encore fraîches et rouges via l’absorption dans l’hémoglobine, suivie d’une réduction de l’activité des fibroblastes, l’utilisation de lasers fractionnés induit des processus de remodelage dans le tissu cicatriciel, même à des stades plus avancés de la maturation de la cicatrice, ce qui peut être prouvé histologiquement.
Le mironeedling, qui consiste à percer la peau avec de nombreuses petites aiguilles pour déclencher une cascade de cicatrisation, a été inclus pour la première fois et devrait entraîner un remodelage de la peau. Le microneedling seul ou en combinaison avec le “needling-assisted-drug-delivery” est principalement recommandé pour le traitement des cicatrices hypertrophiques, en particulier les cicatrices hypertrophiques consécutives à une brûlure ou un ébouillantage. En revanche, le traitement des chéloïdes par microneedling n’est pas recommandé.
Les préparations à base de silicone et d’Extractum cepae sont également mentionnées comme option thérapeutique. Pour la prophylaxie postopératoire de l’apparition de novo de cicatrices hypertrophiques et de chéloïdes ainsi que pour la prophylaxie des récidives, la ligne directrice recommande l’utilisation de préparations combinées avec Extractum cepae et de préparations à base de silicone.
Une analyse rétrospective monocentrique fournit de nouveaux résultats
Une étude résumée dans l’abstract de la DDG a examiné le succès de différentes thérapies dans une analyse rétrospective. Pour ce faire, un grand nombre d’images existantes ont été comparées avant/après par trois experts indépendants. L’étude a porté sur 141 patients atteints de chéloïdes et traités entre 2005 et 2019. L’évaluation a révélé une proportion équilibrée de femmes et d’hommes, plus de 90% des patients étant d’origine caucasienne. L’application topique d’imiquimod après excision a donné de bons résultats thérapeutiques, en particulier pour les chéloïdes au niveau des oreilles. En l’absence d’excision, la thérapie de compression systématique avec des bandages ou des corsages adaptés individuellement a permis une bonne régression de la taille et des symptômes. Dans d’autres localisations, l’excision a été combinée à une curiethérapie ou des injections intralésionnelles séquentielles de suspension de cristaux d’acétonide de triamcinolone ont été utilisées avec des taux de réussite moins bons. Les chéloïdes après acné et de localisation sternale se sont avérées particulièrement réfractaires au traitement. Les meilleurs résultats ont été obtenus pour les chéloïdes dans la région de l’oreille et après l’excision de naevus, par exemple. Les données montrent que le traitement des chéloïdes représente encore aujourd’hui un grand défi et qu’il est jugé globalement insatisfaisant. Il est donc urgent de développer de nouvelles thérapies [4].
Littérature :
- Balci, et al : Scores DLQI chez les patients atteints de chéloïdes et de lésions hypertrophiques : une étude prospective de cas. J Dtsch Dermatol Ges 2009, doi : 10.1111/j.1610-0387.2009.07034.x.
- Bock, et al : Quality of life of patients with celoid and hypertrophic scarring. Arch Dermatol Res 2006, doi : 10.1007/s00403-006-0651-7.
- Nast, et al. : S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide) – Update 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2021, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Jeschke, et al. : Traitement des chéloïdes : Résultats d’une analyse rétrospective monocentrique. Journal de la Société allemande de dermatologie (JDDG), volume 19, supplément 2, février 2021.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(10) : 44-45
