Examen des nodules thyroïdiens

Avec l’utilisation croissante des techniques d’imagerie, l’incidence des nodules thyroïdiens, en particulier ceux découverts par hasard, a fortement augmenté ces dernières années. En outre, la thyroïde, en tant que régulateur important des processus métaboliques, suscite de plus en plus l’intérêt des patients eux-mêmes, de sorte que davantage de nodules thyroïdiens sont diagnostiqués grâce à des échographies thyroïdiennes ciblées, par exemple dans le cadre d’examens de contrôle dans les cabinets de médecins généralistes.

La prévalence augmente avec l’âge et présente également des différences régionales en fonction de l’approvisionnement en iode. Les femmes sont plus souvent touchées. Dans deux études de population, des nodules thyroïdiens ont été détectés chez environ 40–50% des hommes âgés de >55 ans dans une région du nord de l’Allemagne et chez 65–70% des hommes dans une région du sud de l’Allemagne. Chez les femmes, environ 50–70% et 75–85% étaient respectivement concernés. Chez les <35 ans, les nodules thyroïdiens étaient nettement moins fréquents (dans le nord 80%, mais la proportion parmi les aliments transformés est insuffisante, entre autres en raison de l’internationalisation de l’industrie, même en Suisse [3].

Lorsque des nodules thyroïdiens sont découverts, la première et la plus grande préoccupation des patients est généralement de savoir s’il s’agit d’un carcinome. D’un point de vue médical, la présence de nodules multiples et hétérogènes dans un goitre multinodulaire est souvent un défi. Alors que la prévalence de la multinodularité augmente avec l’âge, le risque de malignité diminue [4]. L’incidence du carcinome de la thyroïde est d’environ 7–15% et a fortement augmenté au cours des dernières décennies, avec notamment une augmentation du nombre de microcarcinomes papillaires diagnostiqués [5]. Parallèlement, la mortalité est restée faible et a même légèrement diminué récemment, ce qui soulève la question de la pertinence clinique des microcarcinomes papillaires [6].

Il n’est donc pas recommandé de procéder à un dépistage généralisé de la thyroïde par échographie. Lors de l’examen des nodules thyroïdiens, l’anamnèse, les facteurs de risque individuels et la clinique devraient toujours être au premier plan. Il s’agit notamment de détecter les malignités et les autonomies fonctionnelles, mais aussi d’éviter les examens et les traitements inutiles. Cet article a pour but de vous guider sur la manière de procéder de manière structurée après la découverte de nodules thyroïdiens, sur l’algorithme d’évaluation suivi dans un centre thyroïdien et sur les possibilités de traitement disponibles.

Anamnèse et examen clinique

Tous les nodules thyroïdiens palpables ou découverts de manière incidente doivent faire l’objet d’un examen plus approfondi. La première étape consiste à recueillir les antécédents médicaux. Outre l’âge du patient, les facteurs suivants jouent un rôle important dans le risque de malignité : une croissance rapide qui entraîne parfois déjà un enrouement, une irradiation antérieure, en particulier de la tête et du cou, une exposition à des retombées radioactives (par ex. des événements survenus dans des réacteurs de centrales nucléaires) ou des antécédents familiaux de carcinome papillaire de la thyroïde (c’est-à-dire au moins trois parents du premier degré atteints). La présence dans la famille de syndromes associés au cancer de la thyroïde (par ex. néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN2), syndrome de Cowden, polypose adénomateuse familiale (PAF), complexe de Carney [7]) est rare dans l’ensemble, mais constitue un facteur de risque important. L’examen clinique consiste à examiner la taille de la thyroïde et des nodules thyroïdiens, leur consistance et leur déplacement, et à rechercher une asymétrie et une douleur à la pression. De même, il faut vérifier s’il existe une lymphadénopathie cervicale. Il est important de reconnaître s’il existe déjà des symptômes de compression, comme une dysphagie, une dyspnée, l’enrouement déjà mentionné ou – très rarement – une congestion d’influence supérieure (appelée signe de Pemberton, Fig. 1).

Diagnostic de laboratoire

Cela implique tout d’abord un dosage de l’hormone thyréostimulante (TSH). Si elle est supérieure ou inférieure à la plage de référence spécifique du laboratoire, les hormones thyroïdiennes libres fT4 (thyroxine) et fT3 (triiodothyronine) doivent également être déterminées. Le dosage de la fT3 est important, car en cas d’autonomie focale, il peut déjà y avoir une “hyperthyroïdie T3” alors que la fT4 est encore dans la norme. En cas d’hyperthyroïdie, il convient d’examiner à nouveau la possibilité d’une contamination par l’iode (par exemple, l’administration récente d’un produit de contraste contenant de l’iode ou une médication à base d’amiodarone) afin d’établir un diagnostic différentiel. En outre, le titre de l’auto-anticorps TRAK (auto-anticorps anti-récepteur de la TSH) est très utile. Si elle est élevée, cela indique très spécifiquement une maladie de Basedow auto-immune. En présence d’une hypothyroïdie (subclinique) ou si l’échographie révèle ultérieurement des modifications parenchymateuses correspondantes, il convient également de mesurer les anticorps anti-thyroperoxydase (TPO-AK), signe d’une thyroïdite chronique auto-immune de type Hashimoto. Le dosage des anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG-AK) n’est pas nécessaire et est réservé à des situations particulières comme les contrôles de suivi des tumeurs après un cancer différencié de la thyroïde.

En cas de nodules thyroïdiens, il est également recommandé de doser la calcitonine pour exclure un carcinome médullaire de la thyroïde, car l’échographie et la cytologie présentent une faible spécificité pour cette entité tumorale. Cela permet d’améliorer le pronostic grâce à une détection plus précoce et s’est avéré rentable [8]. Il convient de noter qu’il existe des plages de référence spécifiques au sexe et à l’âge et que certains facteurs peuvent influencer la valeur (par exemple, les médicaments tels que les inhibiteurs de la pompe à protons, l’insuffisance rénale et autres).

Au plus tard avant une (hémi)thyroïdectomie imminente, l’homéostasie calcique devrait également être vérifiée afin d’exclure un hyperparathyroïdisme primaire. Un assainissement chirurgical pourrait alors être envisagé dans la même séance, selon la localisation.

Échographie

Lors de l’examen échographique des nodules thyroïdiens, des systèmes de classification internationaux ont fait leurs preuves. Ils présentent tous une valeur prédictive négative très élevée pour classer le risque de malignité. En ce qui concerne la prévention des ponctions à l’aiguille fine inutiles, il existe toutefois des différences, par exemple entre la classification de l’Association américaine de la thyroïde (ATA) et la classification européenne (EU-TIRADS), plus courante chez nous, avec 43,8% contre 30,7% [9]. Les kystes et les nodules spongiformes sont classés avantageusement dans le système TIRADS de l’UE, avec un risque de malignité d’environ 0%. Le tableau 1 présente une vue d’ensemble des critères échographiques.

Scintigraphie de la thyroïde

En cas de TSH abaissée, une scintigraphie thyroïdienne (généralement avec du pertechnétate de^99mTC) est indiscutable en complément de l’évaluation échographique pour détecter les autonomies focales. En revanche, si le taux de TSH est dans la norme, aucune scintigraphie n’est nécessaire selon les directives américaines (ATA). Néanmoins, même avec des taux de TSH normaux, des dysfonctionnements autonomes peuvent être présents. Cela dépend également de l’apport en iode. Ainsi, en Allemagne, qui fait partie des zones de carence en iode, une scintigraphie est recommandée pour les nodules thyroïdiens >1 cm, indépendamment de la valeur de la TSH. Dans une étude multicentrique allemande, un examen de 1 262 nodules thyroïdiens (849 patients) a permis de diagnostiquer des adénomes autonomes dans 19% des cas, avec une valeur moyenne de TSH de 1,18 mU/l. Il y avait une corrélation inverse entre le taux de TSH et le degré de suppression du tissu thyroïdien entourant le nodule autonome. En cas de suppression totale des tissus environnants, la TSH était en moyenne de 0,42 mU/l, et en cas de suppression modérée, elle était en moyenne de 1,04 mU/l [10]. Il n’existe pas de données précises pour la Suisse, qui fait partie des pays ayant un bon approvisionnement en iode.

Ponction à l’aiguille fine (FNP)

Dans les autonomies focales, le risque de malignité est extrêmement faible et un examen cytologique plus poussé n’est donc pas indiqué. Il est important d’en tenir compte, car il n’est pas rare que les nodules autonomes présentent des caractéristiques échographiques suspectes, telles que des microcalcifications. Il en résulterait de nombreuses erreurs d’interprétation, car il est impossible de distinguer un adénome folliculaire bénin d’un carcinome folliculaire malin. Pour tous les autres nodules thyroïdiens, y compris les nodules hypofonctionnels à la scintigraphie, l’indication de FNP est posée sur la base des critères de malignité échographique et de la taille du nodule. Par conséquent, si le risque de malignité est considéré comme élevé, le nodule doit faire l’objet d’un examen cytologique à partir d’une taille >10 mm, si le risque est intermédiaire >15 mm et si le risque est faible >20 mm. En cas de kystes ou de nodules clairement spongiformes, il convient de ne pas procéder à un examen cytologique (tableau 1). Par exemple, si d’autres informations sont disponibles pour les nodules incidents, comme une activité accrue au FDG-PET/CT, cela doit être pris en compte dans la décision. Des systèmes de classification ont également été créés pour uniformiser le diagnostic cytologique, dont dépendent également en grande partie les recommandations thérapeutiques ultérieures. Le système américain utilisé par notre centre (classification de Bethesda avec six catégories, tableau 2) correspond majoritairement au système britannique (classification de Thy avec cinq catégories) et est bien comparable. Pour un FNP diagnostique, au moins six groupes d’au moins dix thyréocytes bien conservés et évaluables cytologiquement sont requis.

Diagnostics moléculaires supplémentaires

Comme nous l’avons déjà mentionné, la cytologie ne permet pas de distinguer les adénomes folliculaires des carcinomes folliculaires. Il est également impossible de distinguer certaines variantes folliculaires des carcinomes papillaires de la thyroïde ou des nodules hyperplasiques présentant un motif folliculaire. Elles sont toutes classées dans la catégorie III (atypie de signification incertaine) ou IV (néoplasie folliculaire) de Bethesda et concernent environ 15 à 25% de tous les prélèvements ponctuels [11]. La procédure ultérieure consiste soit en une lobectomie pour confirmation histologique (en cas de résultats Bethesda IV), soit en un contrôle échographique avec répétition de la FNP (en cas de résultats Bethesda III). C’est pourquoi, en particulier dans le cas de résultats de catégorie Bethesda III, des examens complémentaires de génétique moléculaire à partir de l’aspirat peuvent être utiles pour une prise de décision plus rapide. Dans notre clinique, nous recherchons des mutations dans les sept gènes BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 et PAX8/PPARG. Comme seul un nombre limité de gènes est analysé, la spécificité et la valeur prédictive positive sont élevées, mais la valeur prédictive négative n’est pas suffisante. Ainsi, si une mutation est détectée, un traitement chirurgical est indiqué. En cas de résultat négatif, le FNP doit être répété et, en cas de nouveau résultat Bethesda III, une opération diagnostique doit finalement être recommandée. Entre-temps, certains tests commerciaux sont également disponibles, qui analysent beaucoup plus de gènes, mais qui présentent en même temps des pertes de spécificité et de valeur prédictive positive et ne sont donc pas encore recommandés en routine. Néanmoins, ce domaine est porteur d’avenir et pourrait aider à éviter rétrospectivement des opérations diagnostiques inutiles dans des cas peu clairs.

Options thérapeutiques

La chirurgie de la thyroïde est recommandée en cas de détection d’un carcinome de la thyroïde (catégories Bethesda V et VI), en cas de forte suspicion de carcinome (catégorie Bethesda IV ou III avec détection d’une mutation dans l’un des sept gènes étudiés) et en cas de résultats incertains (catégorie Bethesda III répétée sans détection d’une mutation génétique). L’étendue de l’opération, à savoir si une lobectomie ou une thyroïdectomie totale est réalisée, dépend d’une multifocalité et de la taille du carcinome.

Si un carcinome médullaire de la thyroïde a été diagnostiqué, une thyroïdectomie totale est nécessaire, indépendamment de la présence de nodules thyroïdiens. Nous n’aborderons pas dans cet article les cas particuliers, tels que la thyroïdectomie prophylactique des porteurs de la mutation du gène MEN2.

Pour les nodules thyroïdiens bénins, la chirurgie est le traitement de choix, en particulier pour les grands goitres multinodulaires avec des symptômes de compression. Si un nodule solitaire provoque une symptomatologie de compression, une thermoablation ciblée du nodule, réalisable en ambulatoire, peut également être proposée jusqu’à un certain volume et une lésion bénigne confirmée (FNP Bethesda catégorie II). Il existe notamment l’ablation par radiofréquence (RFA, mono ou bipolaire), mais aussi d’autres techniques comme le laser ou les micro-ondes. Dans les 12 mois, on peut espérer une réduction de volume allant jusqu’à 80% avec la RFA [12]. Les autonomies unifocales constituent également une bonne indication pour l’AIR (figure 2). Alternativement, la thérapie à l’iode radioactif est une option thérapeutique sûre et non invasive qui a fait ses preuves depuis des décennies pour les autonomies uni- et multifocales sans symptôme de compression. Si l’autonomie est au premier plan, mais que l’une des options thérapeutiques définitives n’est pas envisageable (par exemple chez les patients âgés et multimorbides), la thérapie médicamenteuse avec un thyréostatique (carbimazole) a également sa place.

Pour les kystes thyroïdiens simples symptomatiques qui ne présentent pas de septa compliqué, qui se vident facilement mais qui se remplissent à nouveau malgré deux ou trois ponctions, l’ablation à l’éthanol doit être discutée avec le patient comme un traitement peu invasif, peu coûteux et efficace.

Enfin, il convient de mentionner que les nodules thyroïdiens asymptomatiques non suspects font généralement l’objet d’un contrôle échographique de l’évolution pendant une certaine période, en fonction des résultats du test EU-TIRADS et, le cas échéant, du test Bethesda. Durante et al. ont conclu de leur observation prospective multicentrique de 992 patients avec 1567 nodules thyroïdiens sans facteurs de risque supplémentaires, qu’un an après le premier diagnostic et en cas de constance ou de diminution de la taille (dans 85% des cas), un nouveau contrôle après (3-)5 ans est suffisant [13].

Messages Take-Home

Les nodules thyroïdiens sont fréquents et doivent être examinés de manière structurée (clinique, laboratoire, caractéristiques échographiques, scintigraphie si nécessaire, FNP si nécessaire).
Les nodules thyroïdiens sont facilement traitables, si nécessaire. Il existe souvent plusieurs options en fonction de l’entité du nodule (contrôle échographique de l’évolution, chirurgie, thérapie à l’iode radioactif, thermoablation, ablation à l’éthanol).
Les nodules thyroïdiens malins sont rares. Un traitement est curatif dans la plupart des cas s’il est diagnostiqué à temps.

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